程红群，乔 娟，程燕华

(解放军第309医院病案管理科，北京 100091)

医学目的是为了使病患机体和心理得以康复，减轻痛苦，提高生命质量。然而在目前社会经济形势下，基于医学目的的医疗行为越来越多的受到防御医疗、过度医疗的影响。据一项对美国全科医师的调查显示，在300名全科医师中98%的人承认自己有因惧怕风险而采取防御性医疗的行为［1］;笔者曾对北京9家三级甲等医院512名医师的医疗行为进行过调查，100%的医师承认自己有不同程度的防御性医疗，其中79.4%的程度偏高［2］。非医学目的的防御与过度性医疗已成为建设和谐社会中一个极不和谐的音符。

1 非合理医疗的表现形式

就非合理医疗行为的研究，目前国内有2个提法，一是防御性医疗，另一是过度医疗。两者在表现形式上有许多共同的特点，即都可以对病患带来人身伤害或财产损失，但两者在主观目的上又有明显区别。过度医疗是医院或个人以获取非法经济利益为目的，其主观恶性更大。防御医疗以避免医疗风险或诉讼风险发生为目的，其主观恶性小于过度医疗。另外，过度与防御性医疗两者在非合理的程度上也不相同。

1.1 防御性医疗(Defensive Medicine) 防御性医疗是指医者为了避免医疗风险的责任，在诊疗疾病的过程中采取增加各种医疗转诊、会诊;多进行各种化验、检查，回避收治高危患者或进行高危手术等特殊医疗行为，也称自卫医疗或防卫性医疗。医者把病患视为潜在诉讼者，选择“宁肯过之，唯恐不及”且风险小的医疗方案［3］或增加各种医疗转诊、会诊，多进行各种化验、检查;忽视病患病情需求，首先考虑避免医疗纠纷的出现;回避收治高危患者或进行高危手术。防御医疗常导致医疗过度或医疗不作为。

1.2 过度医疗(Excessive Medical Treatment) 指医者出于不良动机(多为经济利益趋使)向病患提供超出诊断和治疗所患疾病实际需求的医疗行为或过程。过度医疗违背临床医学规范和伦理原则，降低诊治价值，徒增病患本人及其家庭的经济负担，造成社会医疗卫生资源耗费、增加病患的身心疾苦。如对疾病的诊治采用了超越医学界公认、超出医学规范的方法和手段;对疾病的诊疗费用超过医学界公认的诊疗费用要求，超出患者和社会经济承受能力及社会发展水平;对属于正常生理范围或虽有异常但可通过自身调节得以恢复的现象进行医疗干预;对死亡征兆明显或不可逆转的病患仍进行过度的挽救生命的无效治疗等。

2 实现医学目的过程中的矛盾分析

医学目的是救死扶伤，这是社会公众对医学目的惟一诠释，但在目前复杂的医疗环境中，实现医学目的过程存在诸多矛盾。

2.1 医学目的与医者个人职业目的之间的矛盾 医学目的是救死扶伤，但医者是社会中的人，实施医疗救治是其职业，并以此谋生［4］。因此满足他人生命和健康需要的医学目的和满足医者物质和精神需要的职业谋生目的存在着矛盾冲突。目前较为突出的矛盾是，一方面社会过度要求医者牺牲个人利益(收入，健康甚至生命)，而另一方面少数医者过份追求个人利益不惜损害病患和社会的利益。

2.2 不同医学目的之间的矛盾［4］医学目的是一个复杂的矛盾体系。如在救治危重病患等场合，医者往往会面临两难的境地，放弃救治会违背救死扶伤的医学目的，过度医治又会加重个人、社会的经济负担，造成有限医疗资源的浪费。医者与病患、病患与病患、病患与社会之间的利益关系是不同医学目的之间的矛盾反映。

3 非合理医疗制约医学目的

防御与过度医疗是目前医疗行业较为突出的两种非合理医疗行为，其出现和盛行，直接侵犯病患的健康权，制约医学目的实现。

3.1 浪费有限社会医疗资源 防御与过度医疗增加了各种医疗转诊、会诊，进行更多的、重复的化验和检查，为病患多开具药品，这些行为导致有限医疗资源的浪费，加重病患的负担，造成部分社会成员看不起病，得不到基本的医疗保障。回避收治高危患者或进行高危手术还导致看病难。医疗消费出现不信任及恐惧心理。

3.2 与“科学行医”相悖 医疗技术既可以增进人类健康，解除病痛，也可能发生医源性疾病，医疗事故从而造成对机体的伤害。防御与过度医疗推崇医疗技术主义，无创或无伤害的经验医学能解决的诊疗，也采用高精尖技术，既增加病患的经济负担，又加重病患的身心痛苦。特别是过度医疗，其以获取非法经济利益为目的，助长了拜金主义。这些与"科学行医"相悖。

3.3 破坏医学伦理法规 防御与过度医疗破坏了医学善良总原则，违反了自主选择原则、不伤害原则、诚实原则，无视病患的医疗自主权与知情同意权，与公平医疗、知情同意等理念相悖。从本质上讲，破坏了传统的医学文化和医学伦理精神，不是医疗的必须或应当，使病患、社会产生医疗不信任甚至敌对。

3.4 恶化医患关系损害行业形象 防御与过度医疗使病患对医疗过程中特别是费用发生过程的可靠性、准确性和必要性发生质疑，医患之间从原本相互信任的托付关系，演变成一种互相猜疑、互相防范的敌对关系。目前医患之间因药费、疗效、服务等问题而发生的纠纷层出不穷。防御与过度医疗行为严重败坏了整个医务界的形象，如同瘟疫在医疗行业迅速扩张，给医疗机构造成了严重的损害。

4 忠实实现医学目的的伦理原则

防御与过度医疗是医者在医疗风险、医疗纠纷、体制改革、利益取向、道德价值观等多因素压力下产生的非合理医疗行为。正如世界上不可能存在两片完全相同叶子这个命题一样，无法找到一个用于指导医疗行为的统一的伦理标准或规范，在此作者提出下列基本伦理原则。

4.1 病患利益第一的原则 病患利益第一是一切医疗行为的基本道德原则。医者应向病患提供符合医疗规范的诊疗、推荐最适宜的治疗方案、进行充分的病情告知、尊重病患的价值观，还应最大可能的减少或消除与病患利益相冲突的其他个人私利。在医患关系较为紧张，医疗体制改革尚未定型，医疗法律法规建设尚未完善等不利的医疗环境下，无法要求医者在任何情况下为了病患的利益都必须做出最大可能的牺牲，但必须要求医者对其医疗行为承担责任，倡导医者为病患承担一定的风险。

4.2 公正性原则 面对处于不同社会地位的病患，医者应遵循的道德原则。有学者提出“公益论原则”［5］，要求把对个体的道德责任与对群体的道德责任统一起来，不仅要对个体健康负责而且要对群体健康负责。医者应根据不同病情，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得的医疗服务，使各类病患在对医疗资源的享用上得到相对的平等，避免或杜绝卫生资源分配与医疗服务上的人为差异。

4.3 诚信原则 诚信是医患交往必须遵循的道德规范。正是基于对医者的信任，病患才找上门为自已防病治病，正是基于对医者的信任，病患才能坦诚地倾吐自己的秘密与隐私。如果医者不讲诚信，给病患诊治疾病的过程中，为了自己或单位的私利，不顾病患疾病状况与经济承受力，利用自己的特有职权巧立名目，多做检查，多用药。从近期看，医院与医者增加了经济的收入、减少了风险系数，但从长远来看，防御与过度医疗是以破坏医患关系、增加医患纠纷、浪费国家卫生资源、增加病患医源性疾病和加重病患负担为代价的，因此防御与过度医疗必将会影响医者及医院的信誉，不利于医院与医者在激烈的市场竞争中的生存与发展。

4.4 最优化原则 最优化原则是指在诊疗方案中以最小的代价获得最大的效果的决策，也叫最佳方案原则，包括疗效最佳、安全无害、耗费最少等。如药物配伍中首选药物的最优化;外科手术方案的最优化;妇产科保命与保生殖功能的最优化;产科中保婴儿与保母亲的最优化等。临床诊疗工作中，随时随地都需要医者做决策，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则，此原则一方面有临床技术能力，思维能力的要求，另一方面又有其道德思想基础。

由于受经济体制、医疗卫生体制、医疗保障体制，以及社会转型期诸多矛盾的影响，医者所做到的是一定的“道德理性”，非合理医疗行为难以完全避免，医者的医疗行为越来越多地受到法律、民众及政策的影响。我们在要求医者坚持上述伦理原则的同时，也呼吁各级政府、社会大众共同营造和谐宽容的行医环境，提高医者的职业待遇，还原医者医疗行为选择的主体地位。

［1］ Nicholas S.Postive and negative factors in defensive medicine:a questionaire study of general practitioners J［J］.BNJ，1995，310:27.

［2］ 程红群，陈国良，蔡忠军，等.512名医生自卫性医疗行为现状调查及分析［J］.中国医院管理，2003，6(23):8－10.

［3］ 王琼书，王 方.从“从医疗举证责任倒置”看防御性医疗［J］.南京医科大学学报(社会科学版)，2004，9(16):189－192.

［4］ 高金华.确定医学目的的道德原则［J］.中国医学伦理学，1999(2):28－29.

［5］ 孙永波，刘 征，何春娟.关于过度医疗制约医学目的实现的医学伦理思考［J］.中国医学伦理学，2007，20(4):22－24.