史锁芳

应用国医大师周仲瑛教授瘀热学说肺系病临证感悟

史锁芳

（江苏省中医院，南京210029）

周仲瑛教授；瘀热学说；肺系；国医大师

1 “瘀热学说”来源

20世纪80年代以来，以周仲瑛教授（以下简称“周老”）为首的课题组先后对流行性出血热、急性肾衰、高血压性脑出血、出血性疾病、重症肝炎、慢性乙肝等进行专题研究，通过大量病例观察分析发现在急性外感热病及某些内伤杂病发展到一定阶段，较多患者同时表现血热与血瘀并见，单纯应用清热凉血法或活血化瘀法治疗往往疗效欠佳，而凉血、化瘀合法治疗能取得显效。针对这一现象周老推求病理，并经临床验证和实验研究，提出“瘀热”发病学说，认为内科领域多种急难病症均存在“瘀热”病理因素。周老指出：“瘀热”是指“瘀”和“热”两种病理因素互相搏结、胶结合和所形成的具有新的特质的复合病理因素，除有瘀和热两种病理因素的致病特点外，尚有自身的特性，是多种外感、内伤疾病可能出现的共同病理基础。瘀热相搏证是指在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素相互搏结、相合为患而形成的一种证型。各种疾病，从西医学观点来看，分属于不同系统，具有不同的性质。而从中医学观点分析，导致瘀热的原因尽管各不相同，但殊途同归，在多种疾病过程中均可能存在瘀热共性，这是异病同治的理论基础。

2 肺系疾病从瘀热论治缘由

从肺的生理功能看，肺虽为主气之脏，但因“肺朝百脉”，故易至气病及血，出现气滞血瘀之机。

从肺的解剖位置看，人体长期处于直立或坐位，两下肺部常呈垂积之态，也易于形成瘀血、瘀积。中医认为肺居上焦，为华盖之脏，肺为娇脏，易于感受六淫之邪，尤其是风邪热毒，近几年疫毒之邪肆虐（禽流感：鸡、猪流感、甲流）致风温肺热病高发，易于形成瘀热。

痰阻血瘀。肺主气，司呼吸，外邪袭肺，易于造成肺气失宣，肺失布津，导致痰伏肺器之机，遇到疫毒之邪，也易于形成痰瘀疫毒的局面。

近年来肺结核有复燃高发之势，易于形成阴虚热灼，咯血、空洞的瘀热情形。

由于气候环境的恶化，肺免疫损伤性疾病增加，易致间质性肺炎、机化性肺炎、免疫反应性疾病（湿毒、风毒伴哮喘，狼疮肺、类风关肺）、支气管扩张、肺部肿瘤等都呈现高发之态，这些疾病也易于形成“瘀热”候。

3 肺系病症“瘀热”特点

笔者通过临床观察发现，大叶性肺炎尤其是两下肺肺炎多见瘀热夹风热；重症肺炎、ARDS、肺脓疡、支扩、间质性肺炎等病多见瘀热夹痰热；肺部肿瘤多见瘀热夹癌毒；肺系疾病兼有过敏性湿疹、肺栓塞、下肢热毒多见瘀热夹湿毒；肺结核、支扩、间质性肺炎、肺部肿瘤多见瘀热伤阴。分析发现大叶性肺炎尤其是两下肺肺炎、重症肺炎、ARDS、肺脓疡、支扩、间质性肺炎等病症出现“瘀热”，往往是肺经气分热合并血瘀，这盖与肺为主气之脏有关；而其余的病症出现的“瘀热”，既可以是肺经气分热合并血瘀，也可以是血热并血瘀。因此，在具体选择辨治和用药上应有气分、血分之别，这点与周老当初提出的瘀热相搏证还是有些不同的。这就需要我们具体情况具体分析，使得选方用药恰如其分。凸现清热化瘀法治疗呼吸系统病症的疗效优势，从而提升从“瘀热”论治肺系难治疾病的价值。

4 肺系病症从瘀热论治思路

感染性肺系疾病大多有发热、咳嗽、胸胁燥痛、胸口有火热感、咯吐黄痰、紫绀、口渴、腹胀便结、舌苔黄腻，舌质紫暗而红，脉弦滑。影像学上可见大片渗出阴影，血检炎性指标高，病机上可出现肺经痰热、瘀血伏肺之机，治疗上有运用清肺化痰、祛瘀通腑的机会，方药上可选《千金》苇茎汤、抵挡丸、下淤血汤辈，处方用药如桑白皮、冬瓜仁、生苡仁、芦根、野荞麦根、红藤、瓜蒌、桃仁、大黄、丹参、水蛭等。

两下肺部的大片状难以吸收的炎症病灶，可以选用清肺化瘀之方药，尤其是既有清肺作用又兼有化瘀作用的中药更为贴切，比如：野荞麦根、败酱草、红藤、白毛夏枯草、虎杖等。

支扩感染者，在感染后期可出现咳嗽、胸闷胸痛、咯吐黄痰、或有紫血、口干便干、舌苔黄腻舌质暗红，脉弦滑。影像学上可见支扩伴感染征象，病机上可出现肺经痰热夹有瘀血之机，治疗上有运用清肺化痰、化瘀和络的机会，方药上可选黛蛤散、泻白散、咳血方、《千金》苇茎汤、小承气汤辈；尤选择化瘀止血之品如三七、景天三七、茜草、仙鹤草、藕节、大黄炭辈；胸胁燥痛、灼痛，除了可以选用周老善用的白薇煎、升降散外，还可选用瓜蒌散（全瓜蒌、红花、生甘草）、活络效灵丹（丹参、当归、乳香、没药）。

对于间质性肺炎、机化性肺炎、肺脓疡患者出现瘀热证候机会较多，在上述清肺化瘀的用药基础上，可以加强运用化瘀力度，如抵挡丸、白薇煎辈，以达到“抗纤”、“排脓”、“清瘀热”之效。

对于肺心病后期由于血液粘稠度高，临床上可以遇到下肢红肿瘀痛情况，此时可以在补益气阴（生脉散）、益气活血（参苏饮）、温阳利水（黄芪防己汤、真武汤）、补肾纳气（都气丸、金水六君煎）的基础上，加用清化瘀热之品，上述之《千金》苇茎汤、抵挡丸、下淤血汤、白薇煎及四妙勇安汤辈多有运用机会。

肺部恶性肿瘤，包括晚期转移者，瘀热毒结较为普遍，故清热化瘀、解毒散结运用机会更为多见。掌握辨证施方的原则，学习周老的清热解毒、活血消肿、化瘀散结类药用法，药如泽漆、肿节风、白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、藤梨根、漏芦、炙鳖甲、炙水蛭、炙蜈蚣、守宫、独角蜣螂及抵挡丸、下淤血汤等都有运用机会。血分热毒明显者，可见舌质绛红、舌苔干老，可以学习周老用法施之犀角地黄汤、白薇煎、抵挡丸辈。

肺栓塞患者也可见到瘀热机转，临床可以选用周老善用的上述治法用方外，还可配合血府逐瘀汤，兼有痰浊痹阻，可以配合瓜蒌薤白半夏汤等。

肺系病症合并出现下肢丹毒、湿疹的情况也不少，此时可以在辨证的基础上运用周老的清热凉血、化瘀解毒的方法（犀角地黄汤、下淤血汤、升降散），此时也可以根据下肢湿疹，配用四妙丸、四妙勇安汤；上半身风毒湿疹，可配消风散、麻黄连翘赤小豆汤；脸面或下肢血分有热、瘀结不解，可以师从周老的犀角地黄汤、白薇煎、下淤血汤。

5 案例尝析

案1：陈某，女，65岁，2013年3月7日初诊。有支气管扩张史8年，兹因乏力，胸部闷，两胁部有灼热感，吸气时疼痛，时有烦躁，脸有燥热，口干苦，大便偏干，食纳尚可，苔薄黄而干中有剥脱，舌质淡暗，脉细弦。诊为气阴两虚、瘀热伏肺，治拟补益气阴、清热化瘀。处方：太子参10g，麦冬10g，五味子5g，瓜蒌皮10g，红花5g，生甘草5g，冬瓜仁15g，生薏苡仁20g，桃仁10g，芦根20g，生军5g（后下），白薇10g，泽兰10g，炮山甲10g（先煎），川连3g，法半夏6g，炒山栀10g。7剂，水煎服，日服1剂，分2次服用。

2013年3月14日二诊。药服7剂后，大便得通，口干苦减轻，两胁部有灼痛感也减，脸热也缓，烦躁仍有，苔脉同前，又予原方加用百合10g，知母10g，夏枯草10g，7剂，水煎服，日服1剂，分2次服用。

2013年3月21日三诊。药后诸症均减，两胁部灼痛感已除，脸热烦躁、口干苦也缓，后又予原方加用山药15g、女贞子10g，7剂，巩固。

按：本案既有乏力舌质淡、脉细等气虚之证，故方选用生脉散益气养阴；又有“两胁部有灼热感、吸气时疼痛，时有烦躁，脸有燥热，口干苦，大便偏干，苔薄黄而干中有剥脱，舌质暗，脉弦”等瘀热之证，故用大黄、桃仁通下泄热化瘀，更用《千金》苇茎汤、瓜蒌散（瓜蒌皮、红花、甘草）、白薇煎（白薇、泽兰、炮山甲）辈清化瘀热、散瘀止痛，配合小陷胸意以泄热宽胸。后又据证加用山栀、夏枯草清肝解郁热，百合、知母润肺养心，山药、女贞益肾扶正。诸药合用，共奏益气养阴、清化瘀热，俾气阴复，瘀热去，则诸症愈矣。

案2：张某，男，71岁，2012年9月12日初诊，有吸烟史30余年，肺气肿病史10年，兹因周身出现成片状红斑、发痒来诊，尤以两上肢、躯干部、下肢部发红、发痒，夜间烦躁，口干，大便偏干，舌苔薄黄、舌质暗红，脉细滑。诊为风毒夹湿毒，侵及营血，治拟祛风解毒、凉血化瘀。处方：荆芥10g，防风10g，蝉衣6g，秦艽10g，苍耳草15g，苦参10g，水牛角30g，赤芍10g，牡丹皮10g，生军6g（后下），炙僵蚕10g，姜黄10g，白鲜皮10g，生地黄10g，地肤子15g，怀牛膝10g，生薏苡仁20g，黄柏10g，苍术6g、连翘10g，赤小豆20g。7剂，水煎服，日服1剂，分2次服用。

2012年9月19日二诊。诉药后大便得通，口干、夜间烦躁减轻，周身红痒亦减，后又予原方加紫花地丁20g、土茯苓20g，再服7剂，诸症即除。

按：本案抓住“周身发红、发痒，夜间烦躁，口干，大便偏干”等症，诊为“风毒夹湿毒，侵及营血”，尤其表现“两上肢、躯干部、下肢部发红、发痒”显示风毒、湿度并见之证，故选用犀角地黄汤、升降散以清营凉血、化瘀解毒，配用消风散、四妙丸及赤小豆、紫花地丁、土茯苓辈以加强祛风利湿解毒之力，诸药合用，药证合拍，取效迅捷。

案3：王某，男，81岁，2012年10月12日初诊。有肺心病史12年，兹因双下肢浮肿1周来诊，诉左脚趾发麻，夜间燥热，口干，大便干结，咳喘不甚，胃纳尚可，舌苔薄黄而干、舌质暗红，脉细滑。诊为：气虚阳郁、瘀热阻络、水气内停，治拟益气通阳、通下逐瘀、健脾利水。处方：党参15g，苏木10g，茯苓10g，桂枝10g，赤芍10g，路路通10g，桃杏仁各10g，生大黄6g（后下），水蛭4g，木瓜10g，路路通10g，泽兰、泽泻各10g，生石膏15g（先煎），知母10g，天花粉10g，生牡蛎25g（先煎）。7剂，水煎服，日服1剂，分2次服用。

2012年10月19日二诊。诉上方2贴双下肢浮肿开始减轻，7贴服完，浮肿即消退，气短，时有胸闷，仍有口干、口苦，大便仍干，左脚趾发麻未除，舌苔淡黄、舌淡暗红，脉细滑。又予上方加黄柏10g，生薏苡仁20g，川牛膝10g，苍术10g，地鳖虫10g，生大黄加至10g（后下）。7剂，水煎服，日服1剂，分2次服用。

2012年10月26日三诊。上药服完，大便得通，口干好转，脚趾发麻也减，稍有气短、胸闷，后又加生黄芪20g，汉防己6g，鸡血藤30g，服用14剂，巩固。

按：本案老年肺心病，以双下肢浮肿发作来诊，脾虚水停乃其常，因有“左脚趾发麻，夜间燥热，口干，大便干结”及“舌苔薄黄而干、舌质暗红，脉细滑”等瘀热阴伤之症，故不仅运用参苏饮、《金匮》黄芪防己汤益气健脾利水，加减木防己汤益气通阳清解郁热利水，还取用抵挡丸意通下祛瘀，加用赤芍、路路通加强凉血化瘀通脉之力，以达化瘀利水之功；选用瓜蒌牡蛎散以助气化利水防过利伤阴之弊，病程中也用四妙丸，以加强清化下焦湿热、化瘀利湿之力，鸡血藤养血活血通络。诸药合用，虚实兼顾，气血同理，也取“血不利则为水”之意，既益气健脾利水，又通下祛热逐瘀利水，祛瘀利水的同时顾护阴液，清热而不碍水湿，实为“水”、“瘀”、“热”交浑于一体错杂同治之例。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.080

1672-2779（2013）-17-0113-02

苏 玲

2013-07-09）