陈文，朱国军

(1.湖北医药学院附属太和医院骨关节科，湖北十堰442000；2.十堰市铁建医院，湖北十堰442000)

关节镜下切除痛性跟骨骨刺的临床研究

陈文1，朱国军2

(1.湖北医药学院附属太和医院骨关节科，湖北十堰442000；2.十堰市铁建医院，湖北十堰442000)

目的探讨关节镜下切除痛性跟骨骨刺的可行性及手术疗效。方法分析2003年1月至2009年1月共44例痛性跟骨骨刺患者的临床资料，所有患者都接受了关节镜下切除痛性跟骨骨刺。对足部疼痛情况使用疼痛视觉模拟评分系统进行评估，对足部功能结果使用修订的Mayo足部评分系统进行评估，使用问卷表对所有患者的满意度进行评估。结果平均随访3年，平均疼痛视觉模拟评分从术前的(89.21±5.70)分降至术后的(5.53±1.89)分，修订的Mayo足部功能评分从术前的(6.99±3.01)分升至术后3年时的(89.8±5.88)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。满意率为95.5%。结论关节镜下切除痛性跟骨骨刺具有很大的临床可行性和优越性，微创手术治疗的效果令人满意。

关节镜；跟骨骨刺；疼痛;可行性

部分跟骨骨刺是引起中老年人足跟疼痛的常见原因之一，其病因是足在异常旋前过程中为稳定自身所做出的代偿反应的结果。大部分患者可通过休息、使用具有合适弧度的防护鞋垫、理疗、消炎镇痛类药物及局部封闭等方法使症状缓解，但少数患者经上述治疗后效果差，症状反复，严重影响日常工作生活，必需行手术治疗。而传统手术采用内踝或外踝下方跟骨侧面或跟骨跖面的切口，手术创伤大，对老年患者的足底脂肪垫的破坏程度大，形成的大量瘢痕组织影响手术疗效，所以国外学者已经在关节镜下进行跟骨骨刺的切除[1]。我科自2003-2009年对44例患者实施了关节镜下切除诊断明确的痛性跟骨骨刺，其具有创伤小、临床效果良好的特点，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者共44例，男性26例，女性18例；年龄54～70岁，平均59岁，病史1～5年。其中3例因行走时足底疼痛而不慎摔倒导致内踝骨折(图1A)。以负重走路时疼痛特别明显，严重时需扶拐行走。患者足底跟骨骨刺部位有明确的压痛点，行局部封闭等方法保守治疗6个月以上症状无明显缓解，踝部侧位X线片显示跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近可见骨赘形成，X线片上多呈鸟嘴样外观，骨刺的方向不与跟骨水平轴平行而指向足底(图1B)。

1.2 手术方法笔者对关节镜下切除痛性跟骨骨刺选择健侧卧位，但对合并有内踝骨折的患者我们采用漂浮体位下行关节镜下切除跟骨骨刺。腰麻或连硬外麻醉成功后，在患侧大腿根部使用止血带，通过跟骨结节、腓骨轴线定位跟骨骨刺的部位，在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm处，在足底与足背皮肤的交界处做一0.5 cm的皮肤切口，按照关节镜下的三点操作原理，使用关节镜刺穿器指向跟骨骨刺方向刺穿足底组织，并左右摆动使刺穿器的末端触及跟骨骨刺。在有条件的医院此时可以插入注射器的针头行C臂X线定位，确定关节镜的通道末端即是跟骨骨刺部位。置入30°直径4 mm的关节镜，首先插入刨刀，必要时使用等离子刀清理跟骨骨刺周围干扰视野的组织，完整暴露跟骨骨刺，用高速磨钻磨除跟骨的骨刺至其稍有凹陷且表面光滑，拍片证实跟骨骨刺已经完整切除(图1C)，然后使患者处于仰卧位而方便对踝部骨折的固定(图1D)。术后用棉垫加压包扎患侧足部，术后患者在疼痛可耐受的情况下逐步增加踝关节、膝关节、髋关节的主动活动，术后第1天即可下床行部分负重活动以避免下肢深静脉血栓的形成，术后两周恢复正常的负重活动。

图1 X线片图

1.3 疗效评价标准采用疼痛视觉模拟评分评价手术前后足部疼痛的变化情况。采用Mayo足部功能评分评价手术前后足部的功能评分变化情况。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件对术前与术后的疼痛视觉模拟评分及修订的Mayo足部功能评分采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后无病例出现伤口感染及神经损伤并发症。所有患者平均随访3年,平均疼痛视觉模拟评分从术前的(89.21±5.70)分降至术后的(5.53±1.89)分，修订的Mayo足部功能评分从术前的(6.99±3.21)分升至术后3年时的(89.8±5.88)分，差异有统计学意义(P＜0.05)，44例患者中42例对足部疼痛消除、功能恢复表示满意，满意率为95.5%。

3 讨论

3.1 痛性跟骨骨刺的形成原因分析及手术指针选择痛性跟骨骨刺的根本发病原因是足的生物力学机制异常。Forman等[2]通过解剖发现跟骨骨刺位于趾短屈肌和拇展肌附着点内而不是在跖腱膜内。跖腱膜悬吊于跟骨的下面，位于跟骨骨刺的跖侧。他们认为骨刺是足在异常旋前过程中为稳定自身所做出的代偿反应的结果。在旋前足中，拇展肌和趾短屈肌分别在站立相的第0个百分点和第26个百分点即开始收缩直到足趾离地为止，而在正常足中该两块肌肉分别在第38个百分点和第40个百分点才开始收缩直到足趾离地为止。因此，旋前足中的肌肉收缩较正常足中的早而长。同时，由于旋前足在步态站立相的中期至推进期仍然旋前，跗间关节未锁定，所以前足不稳。为了代偿不稳，内在肌的活动必然较正常足加大，从而使内在肌起点处过度牵伸。紧张的跖腱膜犹如弓弦维系着成拱形排列的足部诸骨[3]。因此，跖腱膜是维持纵弓的重要的静态结构。作用于纵弓上的力绝大部分由跖腱膜承受，特别是其跟骨结节内侧突起点处将承受最大的牵拉力，结果正常的载荷不能由主要的结构如骨和主要的韧带承受，而转由次要的结构如关节囊和次要的韧带承受[4]。反复的微创伤引起骨膜炎，久而久之，出现钙化并最终形成跟骨骨刺。病理改变大部分为慢性炎症和筋膜纤维化改变及血管壁增厚管腔变窄。但跟骨骨刺的形成至少需要3个月以上，而在早期时并未出现疼痛，当跟骨脂肪垫因老年或反复注射激素而明显萎缩后跟骨骨刺才可能引起疼痛[3]。我们只对这种保守治疗后效果较差，同时踝部侧位X线片显示跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近可见较大的骨赘形成，X线片上多呈鸟嘴样外观，骨刺的方向不与跟骨水平轴平行而指向足底的患者采用关节镜下切除术。

3.2 关节镜下切除痛性跟骨骨刺的可行性随着关节镜技术普及成熟和飞速发展，比较多的关节内病变可以采用关节镜下微创治疗并且可以取得较好的临床效果，而且关节镜技术在治疗关节外的疾病中也快速发展，包括关节镜下钢板的取出、臀肌挛缩症及腕管综合征的松解、肌性斜颈的矫正都可以采用关节镜下微创治疗，特别是在关节镜下对肩峰撞击综合征患者肩峰前外侧角的骨刺磨除的手术经验的积累，我们认识到关节镜下切除痛性跟骨骨刺是完全可行的。在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm处做一4 mm的皮肤切口，按照关节镜下的三点操作原理，使用关节镜刺穿器在跟骨骨刺的周围创建出一个人工镜下手术视像空间而在关节镜下完成跟骨骨刺的彻底切除。

3.3 关节镜下切除痛性跟骨骨刺的手术体位与入路选择国内学者王正义[5]在仰卧位下采用足根部外侧置入关节镜，经过跟骨结节外侧突、内侧突的前下方贯穿跟部内侧皮肤，在关节镜前方照射出的皮肤上的红色光环中央做跟部内侧皮肤切口。笔者认为这种手术入路对足内侧的神经血管的损伤概率较大，于是全部采用跟部外侧手术入路，通过跟骨结节、腓骨轴线为参考定位出跟骨骨刺的部位，在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm处，在足底与足背皮肤的交界处分别做一4 mm的皮肤切口，按照关节镜下的三点操作原理，使用关节镜刺穿器指向跟骨骨刺方向刺穿足底组织，并左右摆动使刺穿器的末端触及跟骨骨刺，确定关节镜的通道末端即是跟骨骨刺部位。这种手术入路则完全避免了对足内侧的神经血管的损伤。只是要求在体位上采用患侧在上的健侧卧位，而这是极其容易做到的。但对合并有内踝骨折的患者我们采用漂浮体位先行关节镜切除跟骨骨刺，然后使患者处于仰卧位而方便对踝部骨折的处理。

3.4 关节镜下切除痛性跟骨骨刺的优越性传统的切除痛性跟骨骨刺手术方法为采用内踝或外踝下方跟骨跖面或跟骨侧面的切口，存在创伤大、感染率高、对老年患者的足底脂肪垫的破坏大、局部形成的瘢痕组织更加明显而影响手术疗效及神经损伤[4]等诸多并发症。微创手术具有瘢痕小、手术时间短、术后康复快等优势，能有效降低感染及术后瘢痕疼痛等并发症的发生率，相关研究亦表明在术后疗效及患者满意度方面，关节镜手术要明显优于传统切开手术。本组患者手术优良率达95%，无一例出现感染及神经损伤并发症，术后在患者疼痛可耐受的情况下逐步增加踝关节、膝关节、髋关节的主动活动，术后第1天即可下床行部分负重活动，避免了传统手术后卧床诱发的下肢深静脉血栓的形成，术后两周恢复正常的负重活动。

3.5 关节镜下切除痛性跟骨骨刺的要点

3.5.1 首先应该明确诊断必须排除跟骨高压症、踝管综合征、胫神经跟骨支或外侧支的卡压综合征、类风湿性关节炎的足部软组织骨化。类风湿性关节炎的足部软组织骨化常常导致跟骨跖侧面形成大量的骨质增生。本组有一例类风湿性关节炎患者跟骨跖侧疼痛，同时踝部侧位X线片显示跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近可见较大的骨赘形成，X线片上多呈鸟嘴样外观，骨刺的方向不与跟骨水平轴平行而指向足底。术前诊断为痛性跟骨骨刺，术中磨除较多骨质，术后拍片显示仍然有大量骨赘，此时发现术前平片为一年前所拍，而术前未再次拍片，一年时间中出现了大量的软组织骨化，而手术结束时未在离开手术室前拍片证实已经完全切除跟骨骨刺，因此术后效果欠佳。

3.5.2 选择合适的体位至关重要在仰卧体位下采用跟骨结节内侧突前下方和跟骨结节外侧突前下方分别做两个切口置入关节镜器械，其最大的缺点是足底内侧是胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、胫后动脉及胫神经所在区域，在此处做手术操作有可能损伤上述的主要结构。笔者认为关节镜下切除痛性跟骨骨刺的最佳体位是全侧卧位，便于术中对骨刺进行定位，同时也方便术者操作，并且在跟骨外侧区域基本上没有重要的解剖结构而减少手术意外损伤，对合并有内踝骨折的患者我们采用漂浮体位，首先在健侧卧位下行关节镜下切除跟骨骨刺，然后在仰卧位固定内踝骨折，避免切除跟骨骨刺后使骨折发生移位。

3.5.3 准确定出骨刺的位置是关键在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm处，在足底与足背皮肤的交界处做一4 mm的皮肤切口，按照关节镜下的三点操作原理，使用关节镜刺穿器指向跟骨骨刺方向刺穿足底组织，并左右摆动使刺穿器的末端触及跟骨骨刺。在有条件的医院此时可以插入注射器的针头行C臂X线定位，确定关节镜的通道末端即是跟骨骨刺部位。首先插入刨刀，必要时使用等离子刀清理跟骨骨刺周围干扰视野的组织，完整暴露跟骨骨刺，用高速磨钻磨除跟骨的骨刺至其稍有凹陷且表面光滑，必须拍片证实跟骨骨刺已经完整切除。在本组病例中有一例术者认为已经完全切除骨刺，但拍片显示跟骨骨刺根本没有切除，原因在于在关节镜下的视野可以出现偏差，这一点大部分的关节镜医师都或许遇到过。因此，术后一定要拍片证实跟骨骨刺被完全切除。

3.5.4 必须切除跟骨结节前下方内、外两侧的跟骨骨刺跟骨结节前侧有内、外两个侧突。外侧突较小为小趾展肌的起点。内侧突较大，上有拇展肌、趾短屈肌和跖腱膜附着。在笔者这种手术方式中，首先切除靠近外侧的跟骨骨刺，为暴露内侧的跟骨骨刺提供了便利。

3.5.5 要注意保护跖腱膜的完整性在暴露跟骨骨刺时要尽量减轻对跖腱膜的损伤，不可随意用等离子刀切断，只切除骨刺和跖腱膜与骨刺之间的慢性炎性组织。

[1]El Shazly O,El Beltagy A.Endoscopic plantar fascia release,calcaneal drilling and calcaneal spur removal for management of painful heel syndrome[J].Foot(Edinb),2010,20(4):121-125.

[2]Forman WM,Green MA.The role of intrinsic musculature in the formation of inferior calacaneal exostoses[J].Clin Podiatr Med Surg,1990,7(2):217-223.

[3]Mitchell IR,Meyer C,Krueger WA.Deep fascia of the foot:anatomical and clinical considerations[J].JAPMA1991,81(7):373-378.

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[5]王正义.足踝外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009: 288-290.

Clinical study in arthroscopic resection of painful calcaneus spur.

CHEN Wen1,ZHU Guo-jun2.1.Department of Orthopaedics,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Railway Construction Hospital of Shiyan,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and feasibility of resecting painful calcaneus spur by endoscopy.MethodsFrom Jan.2003 to Jan.2009,the clinical data was collected on 44 patients with painful calcaneus spur.In all the patients,the calcaneal spurs were cut using endoscopy.Evaluation of pain was done using VAS,and functional evaluation was conducted using the Modified Mayo Scoring System.Patient's satisfaction was evaluated by direct questionnaire.ResultsDuring the follow-up of 3 years,there was statistically significant improvement in the mean VAS[from(89.21±5.70)preoperative to(5.53±1.89)]and the Mayo score[from(6.99±3.01)preoperative to (89.8±5.88)](P＜0.05).The satisfaction rate was 95.5%.ConclusionIt has great clinical feasibility and superiority to resect the painful calcaneus spur using endoscopy.The treatment effect of minimally invasive surgery is satisfactory.

Endoscopy;Calcaneus spur;Pain;Feasibility

R687.4

A

1003—6350（2013）19—2842—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1187

2013-04-01)

朱国军。E-mail：chenwen101218@163.com