穆晓静 陈 爽 刘 羽

（大连市中医医院ICU，辽宁 大连 116013）

谷氨酰胺对62例老年脓毒症患者的治疗体会

穆晓静 陈 爽 刘 羽

（大连市中医医院ICU，辽宁 大连 116013）

目的观察老年脓毒症患者使用谷氨酰胺（Gln）对其营养、免疫、急性炎性反应和机械通气时间、肠外营养时间、住ICU时间等的影响。方法62例老年脓毒症患者采用前瞻、随机、对照临床研究，随机分为谷氨酰胺（Gln）强化营养组（n=32）和对照组（n=30）；两组使用等热能肠外营养。Gln组另给予Gln 100 mL静脉滴注，每日1次，至肠内营养正常启动。比较两组用药前1天及用药后第8天的血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB），C反应蛋白（CRP）、白细胞、淋巴细胞值和急性生理与慢性健康评分（APACHE II ）、并记录最终肠外营养时间、机械通气时间、住ICU时间。结果Gln组治疗后的血清Alb、PAB、IgG、IgA、淋巴细胞值均较治疗前升高（P＜0.05、P＜0.01）；而两组CRP水平及APACHE II评分均较治疗前显著下降（P＜0.05，P＜0.01），且Gln组较对照组下降显著（P＜0.05）；两组白细胞较治疗前下降，治疗组下降略明显，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组机械通气时间、肠外营养时间比较，治疗组短于对照组，但无统计学意义（P＞0.05）。结论对老年脓毒症者进行Gln免疫营养治疗，能促进蛋白质合成，调节免疫功能，缩短肠外营养、机械通气及ICU治疗时间，在一定程度上改善预后。

谷氨酰胺；脓毒症；老年；营养治疗

脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），发生率随年龄增长而升高，因老年人免疫功能发生变化，在老年人群中脓毒症是最常见的全身损伤性疾病，脓毒症病例中＞65岁的老年人占64%[1]。虽然医学技术取得长足进步，但是脓毒症的发病率和病死率仍居高不下。而如何通过免疫营养来改善患者的免疫功能和抑制急性炎性反应、改善脓毒症患者的病情及预后是营养治疗的主要研究方向。Gln是免疫细胞重要的营养底物，动物实验证明它可增强机体免疫力，但实际工作中疗效不一。故本研究采用随机、对照方法，监测Gln对老年脓毒症患者免疫、营养和病情的改善情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选2006年10月至2012年12月我院ICU收治＞65岁的脓毒症患者62例。诊断标准参照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS的诊断标准[2]。所有患者均符合脓毒症诊断标准。剔出原有器官功能障碍者。重症肺炎12例，心肺复苏术后4例，外科大手术者28例，肾盂肾炎12例，创伤后继发感染2例，肝脓肿4例。按病情严重程度分层随机分为Gln强化组和对照组，患者均存在胃肠道功能障碍，不能耐受肠内营养或有肠内营养禁忌症。Gln组男18例，女14例，年龄74～89岁，平均（82.6± 3.7）岁。对照组男13例，女17例，年龄69～92岁，平均（81.2±5.8）岁。两组成员年龄、性别及治疗前APACHE II评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组患者均根据脓毒症的集束化治疗为基础，同时两组患者接受等氮、等热卡的肠外营养治疗，患者每日所需热卡量按25～30kcal/ kg，采用糖、脂为双能源供能，糖脂比例为6∶4～5∶5，热氮比为（100～150）∶1，适量补充维生素、微量元素，水及电解质。由氨基酸提供1.0～1.2g/（kg·d）的蛋白质，Gln组的氮源由谷氨酰胺（力太，Ala-Gln 100 mL）静脉持续泵注，每天1次，连续7d，余由8.5%复方氨基酸注射液提供，而对照组氮仅由8.5%复方氨基酸注射液提供（两药均为华瑞制药有限公司制）。

1.3 观察指标

比较两组用药前1天和用药后第8天的Alb、PAB、IgG、IgA、IgM，CRP、白细胞、淋巴细胞和APACHEⅡ评分，并记录机械通气时间、胃肠功能恢复时间、住ICU时间及预后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11 0软件进行数据处理。以（χ—±s）表示计量资料，组间比较采用两个独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 治疗前后两组营养、免疫和病情评估指标的变化（表-1）

2 结 果

2.1 营养、免疫及病情评估指标比较

Gln组Alb、PAB、IgG、IgA、LC较治疗前均有升高，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表-1。2组患者治疗后CRP 、APACHE Il评分均下降，Gln组较对照组下降更为明显（P＜0.05），治疗后两组WBC下降均较明显，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1.

2.2 机械通气时间、肠外营养治疗时间、住ICU时间及其预后比较

机械通气时间对照组为（14.48±3.65）d、Gln组为（9.29± 3.98），Gln组机械通气时间明显低于常规组（P＜0.05）；肠外营养治疗时间对照组为（15.2±3.9）、Gln组为（12.4±4.5） 两组比较Gln组低于对照组，但无统计学差异（P＞0.05）；住ICU时间为对照组（20.7±5.6）d、Glu组为（17.8±5.3）d；统计60天死亡情况对照组患者病死率为16.6%（5/30），Glu组病死率15.6%（5/32），两组差异无统计学意义。

3 讨 论

脓毒症是因各种严重的创伤、感染、烧伤、外科大手术后等因素继发的全身炎症反应综合征（SIRS），常合并多器官功能障碍，是危重患者最重要的死亡原因之一。它是一种严重应激反应分解代谢增强的急性全身性的高消耗状态，可短时间内出现内环境紊乱，免疫功能障碍及消耗性营养不良[3,4]。本组患者在保证基础营养的前提下，治疗组给予Gln强化营养支持治疗，本研究显示Gln治疗后7d后，患者Alb、PAB免疫球蛋白IgG、IgA，LC明显升高，两组患者治疗后CRP和APACHE II评分及白细胞水平、机械通气时间较治疗前均有下降，Gln组更明显，整体病情得到了改善，疗效显著。Gln作为一种特殊的免疫营养物质，占游离氨基酸总量的50%，是体内含量最丰富的条件必需氨基酸，在分解代谢加速及应激情况下，机体内源性谷氨酰胺相对不足，需外源性补充；它可合成嘌呤、嘧啶等氨基酸，既为谷胱甘肽、核苷酸、精氨酸等提供合成底物、促进蛋白质合成；另外体内快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等对它有较高的摄取率，它参与修复上皮、维持肠屏障功能，防治肠细菌易位和内毒素易位，减少肠源性感染，从而改善了患者的营养、免疫及整体病情。Gln发挥作用主要是通过增强热休克蛋白的表达、促进肠黏膜屏障功能的恢复、降低细胞凋亡、抑制细胞因子释放和核转录因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）激酶的活化，从而发挥抗炎和免疫调节组织修护作用[5-7]。Lai、Yeh等[8-9]大鼠脓毒症模型证实Gln可以促进肠道淋巴组织中淋巴细胞的增殖，增加肠道IgA的分泌，增强腹膜巨噬细胞的吞噬活性，维持CD4+细胞，保持总的T淋巴细胞群落。维持Gln的浓度，可保持肠道免疫系统的结构和功能。另外一些研究显示，Gln能增强中性粒细胞的线粒体功能和ATP的生成，增强巨噬细胞的吞噬能力，增加单核细胞HLA-DR的表达并阻止中性粒细胞和T细胞的凋亡[10-12]。从而增强机体的抗炎作用，促进病情康复。另外本组患者肠外营养时间、住ICU时间及60d死亡情况Gln组亦低于对照组，但无统计学差异，分析与患者例数少及综合治疗因素、用药剂量、方法相关。

综上所述，对于老年脓毒症患者，通过补充谷氨酰胺可以改善患者营养状况，提高患者免疫力，减轻过度炎症反应及应激状态，有利于病情恢复，改善预后。但对于脓毒症患者补充谷氨酰胺的最佳时机、剂量、疗程、给药方法及安全性等问题尚需进一步研究。

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1671-8194（2013）16-0201-02