李 静许爱东徐志强黄国楼

（1 惠州市结核病防治研究所，广东 惠州 516000；2 惠州市龙门结核病防治所，广东 惠州 516000）

探讨临床结核病耐药性变化趋势的动态检测

李 静1许爱东1徐志强2黄国楼1

（1 惠州市结核病防治研究所，广东 惠州 516000；2 惠州市龙门结核病防治所，广东 惠州 516000）

目的探讨临床结核病耐药性变化趋势。方法用比例法对我所收集的结核分枝杆菌用10种不同的抗结核药物进行实验并行DST检测，分析其结果。结果耐药率平均为48.03%，2012年的耐多药率最高；异烟肼（INH）的耐药率最高，乙胺丁醇（EMB）最低；卡那霉素（KM）、对氨基水杨酸（PAS）、丁胺卡那（AKM）、丙硫异烟胺（PRO）、左氧氟沙星（LOF）、卷曲霉素（CPM）的耐药率逐渐升高。结论总体耐药率呈逐年上升的趋势，耐多药率显著增加，须加强药物的规范使用，防止更多的耐药结核产生。

结核病；耐药性；动态检测

近年来耐药株特别是耐多药（MDR）菌株的出现和传播，使我国结核病疫情更趋严重。WHO已将中国列为耐药结核病“特别引起警示的国家和地区”之一。MDR株是指至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种抗结核药物耐药的菌株。耐药导致结核病治疗失败，传染期延长，增大了耐药结核病传播的机会。最新出现的广泛耐药结核病（XDR-TB）令结核病控制工作更加复杂和困难。WHO公布的数据显示，我国MDR感染病例数近14万例，成为MDR感染病例数最多的国家[1]。因此，对于结核病的耐药性变化趋势进行检测及分析有着非常重要的意义。本所收集了我所实验室2008年至2012年的结核分枝杆菌，用10种不同的抗结核药物对其进行了DST检测，分析其结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

结核分枝杆菌主要来源于我所2008年至2012年肺结核患者的痰培养当中分离出来的，经菌型鉴定为人型结核分枝杆菌的菌株有1266株。利用异烟肼（INH）、链霉素（SM）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、丙硫异烟胺（PRO）、对氨基水杨酸（PAS）、卷曲霉素（CPM）、卡那霉素（KM）、丁胺卡那（AKM）、左氧氟沙星（LOF）这10种抗结核药物对其进行敏感性试验。

1.2 试验材料

以改良罗氏培养基作为基础培养基，对抗结核药物溶液的纯粉进行配制，所有培养基均由广东省结核病防治研究所统一配置。

1.3 试验方法

改良罗氏培养基中培养阳性后，经涂片确认为抗酸分枝杆菌，用比例法进行药敏试验。10-2和10-4稀释后分别取0.01mL接种至含药和不含药的培养基上，进行10种抗结核药物（INH、SM、RFP、EMB、PRO、PAS、AMK、KM、LOF、CPM）的耐药性测试。培养基在有效期内使用。

1.4 耐药性的判断标准

含药培养基上菌落数/对照不含药培养基上菌落数＞1%为耐药，至少同时对H（异烟肼）、R（利福平）两种以上药物耐药时为MDRTB。耐药性的判断标准主要以《结核病诊断实验室检验规程》当中的比例法对实验结果进行判定[2]。

1.5 质量控制

每批药敏试验用结核分支杆菌标准株（H37Rv）作为敏感对照。如高稀释度菌液（10-4mg/mL）在对照培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则从对照管传代培养，重复试验。

2 结 果

2.1 总体耐药率及其发展趋势

通过试验发现，5年间结核病患者的总体耐药率比较稳定，并无较大变化，无统计学意义（χ2=8.23，ν=4，P＞0.05）；其中耐多药率以2012年最高，比例为31.46%，五年的耐多药数据进行χ2检验，具有统计学意义（χ2=20.51，ν=4，P＜0.05）。具体数值可见表1。

表1 2008年至2012年患者的总体耐药率及耐多药率

2.2 不同抗结核药物的耐药率及其发生的频率

对2008～2012年不同抗结核药物的耐药率及其发生的频率进行比较发现，一线药耐药顺位为SM（31.20%，395/1266）＞INH（28.59%，362/1266）＞RFP（24.80%，314/1266）＞EMB（15.72%，199/1266）；二线药耐药顺位为CPM（9.16%，116/1266）＞LOF（7.35%，93/1266）＞PRO（4.98%，63/1266）＞AMK（4.03%，51/1266）＞PAS（1.66%，21/1266）＞KM（1.18%，15/1266）。其中耐多药率为25.83%，广泛耐药率为12.32%（156/1266）。

3 结 论

现在，耐多药结核病的产生不断增加，不仅如此，广泛耐药性结核病也慢慢变得很常见了，两种结核病患者的日益增加使得其不断得到全球医学界人士及至普通群众的关注[3]。而结核分枝杆菌是这两种结核病的核心，如果结核分枝杆菌的传播及扩散不能得到有效的控制，那么慢性传染源会越来越多，从而使得结核病的治疗及管理也会越来越困难，对于结核病的防治及规划也不能够有效地实施下去，导致结核病的治疗及控制成为一句空话。因此，对于结核分枝杆菌的耐药性研究已成为国内及至国际结核病防治工作者最为关注的焦点之一。各个国家都是将结核分枝杆菌的耐药性测定、耐药性动态监测及流行病学特征作为分析及研究结核病治疗的重点，同时其也成为很多国家及地区为控制结核病而制定有关规程及日常监控的重要组成部分之一，引起了各界人士的关注及重视[4]。

本文通过对2008～2012年以来我所结核病患者的结核分枝杆菌进行药物敏感性试验发现，5年的总体耐药率呈逐年上升的趋势。平均耐药率为48.03%，相比于前些年的耐药率33.60%[5这个数据来说，其耐药率有所上升。2012年耐多药率达到了31.46%，与前几年的耐多药率数据进行比较发现，有明显的升高，也呈逐年上升的趋势。这值得业界人士引起重视。经过分析，考虑患者出现耐多药率升高的可能原因为：①患者体内结核菌基因突变率高，容易形成抗药性；②结核病患者在进行治疗时，依从性不好或因耐受能力，不按医嘱或不规则用药；③部分结核患者在综合医院进行结核病治疗，因其个人或是医院患者管理存在问题，导致患者的治疗不完全，而致使体内结核菌耐药。

耐药率最高的为SM，其次为INH，RFP，EMB；而二线药的发生频率较低。耐药顺位率与第五次流调[6]结果不一致，有本地的特点.对其耐药率高的原因进行分析发现，SM的耐药率最高的原因可能是由于分支杆菌限制性和非限制性突变位点检测率因体内外环境不同而变化，限制性突变在体外与非限制性突变K42R检出率相同，在体内却很少发现[7]。值得注意的是二线药物的耐药率也在不断升高。

我们都知道，传染性的肺结核病其发生率一直不断升高，而其中的耐多药性结核病的患者又不断增加，导致难治性结核病患者的比例不断上升[8]，因此，对于耐多药性的研究我们必须更加努力，以早日治疗结核病患者，减轻患者痛苦，尤其要减少难治性结核病的产生。

[1] 董梅,李艳艳,匡铁吉,等.结核分支杆菌临床分离株耐药性调查与耐多药结核病流行特点探讨[J].中国实验诊断学,2009, 13(5):569-571.

[2] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].深圳:中国教育文化出版社,2005.

[3] 唐神结,肖和平.广泛耐药结核病的现状与对策[J].中华医学杂志,2011,91(5):355-357.

[4] 钟贵才,纪建平,彭建明,等.耐多药肺结核的治疗探讨[J].中国现代医生,2008,2(17):29-30.

[5] 黄国楼.惠州市结核患者耐药状况的分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(2):106-107.

[6] 王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编[M].军事医学科学出版社,2011.

[7] 熊礼宽.结核病实验诊断学[M].人民卫生出版社,2003.

[8] 李超贤,邓小敏.中西医结合治疗难治性肺结核进展[J].中外健康文摘,2011,8(29):309-310.

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