陈惠灵 何 艳 梁素琴

（广东省惠州市中心人民医院神经内科，广东 惠州 516001）

成人型烟雾病的临床特征与经颅多普勒超声分析

陈惠灵 何 艳 梁素琴

（广东省惠州市中心人民医院神经内科，广东 惠州 516001）

目的研究成人型烟雾病的临床特点及经颅多普勒超声（TCD）检测对诊断烟雾病的临床价值。方法归纳64例经磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）确诊的年龄≥14岁的成人型烟雾病患者的临床特征及经颅多普勒（TCD）的血流动力学改变。结果36～45岁为发病高峰年龄。最常见的首发症状包括TIA和脑梗死在内的缺血性表现共33例（51.5%）；最常见的确诊症状包括TIA和脑梗死在内的缺血性表现共32例（50.0%）。有21例（32.8%）患者在首次发作时，先行TCD筛查而后经MRA或DSA全部确诊。以非脑出血症状确诊的46例患者中29例（63%）先经TCD筛查而后行DSA或MRA确诊烟雾病。结论成人型烟雾病首发及确诊症状均以缺血性血管病表现为主，TCD是筛选烟雾病的有效方法。

烟雾病；成人；经颅多普勒

烟雾病（Moyamoya病）是一种原因不明的慢性进展性非炎症性颅内血管狭窄或闭塞伴颅底异常血管网形成的疾病。由于病变的阶段不同、受累血管的狭窄程度和范围不同以及侧支代偿程度不同，导致其病程较长，临床表现复杂多样。烟雾病主要表现为出血型和或缺血型，发病年龄有儿童期和成年期，本研究着重探讨年龄≥14岁的成人型烟雾病患者临床发病特点及经颅多普勒超声（TCD）检测的颅内血流动力学改变。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2004年1月至2012年1月在我院内科门诊及神经内科住院的64例年龄≥14岁的成人型烟雾病患者。全部符合日本烟雾病研究委员会制定的诊断标准，即病因不明，且DSA或MRA表现符合：①颈内动脉末端（TICA）和（或）大脑中动脉（MCA）近端和或大脑前动脉（ACA）狭窄或闭塞；②动脉期显示异常的烟雾状血管网；③病变为双侧性[1]。并排除了其他疾病如动脉粥样硬化、自身免疫疾病、放射治疗后等可能形成的烟雾病样改变及单侧病变。64例患者颞窗穿透均良好，除一名46岁患者有2年高血压病史，其余均无高血压和糖尿病病史。所有患者均在行DSA或MRA检查前或后7天内行TCD检查。64例患者中16例经MRA确诊，48例经DSA确诊。

TCD检查采用德国DWL Multi-Dop X2经颅多普勒超声仪，由有3年以上TCD操作经验的血管超声科医师进行，按照标准TCD检测方法，调整好探头角度及探测深度，经颞窗探测两侧MCA主干（M1段）、ACA交通前段（A1段）、PCA交通前段（P1段）及颈内动脉终末段，经眼窗探测眼动脉、颈内动脉虹吸段，均经压颈试验证实。经枕窗探测椎动脉、基底动脉；测量收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度、PI值；观察各血管血流方向有无异常改变；结合颈总动脉压迫试验了解侧支循环情况。

1.3 TCD颅内动脉狭窄诊断标准

收缩期血流速度增快＞160cm/s；血流频谱紊乱（频窗消失、有涡流形成和杂音）。

1.4 烟雾病的TCD改变

①主要动脉狭窄或闭塞的TCD改变：双侧TICA/MCA/ACA狭窄血流频谱改变或颅内动脉闭塞的相应频谱改变；②侧支代偿的TCD改变：a.颅底部有烟雾血管时，可在MCA起始部和TICA深部检测到两条以上血流速度频谱形态和方向不同的血流信号；b.大脑后动脉通过皮质软脑膜吻合或深部穿支吻合时，则大脑后动脉流速明显增快，交通前段或交通后段流速增快；c. 前交通动脉开放向患侧供血；d.如果眼动脉参与供血，则其血流方向正常，频谱颅内化；e.如果颈外动脉参与供血，则在其某些分支如颞浅动脉可检测到颅内化频谱[2]；f.后循环代偿前循环时，双侧椎动脉和基底动脉流速增快。

2 结 果

2.1 发病年龄与性别

64例患者中，男性23例，女性41例，男女比例1∶1.8。年龄在16～49岁，平均发病年龄（32.5±16.4）岁，其中16～25岁12例，26～35岁 14例，36～45岁36例，45岁以上2例。36～45岁为发病高峰年龄，占56.2%（表1）。

2.2 首发症状

以脑缺血包括TIA和脑梗死为首发症状的患者33例（51.5%），以脑出血为首发症状的有8例（12.5%），以头痛、癫痫及无症状的非典型血管病表现为首发症状共23例（36%）。在64例患者中，3例以颈内动脉系统TIA、2例以椎基底动脉系统TIA、3例以脑梗死及13例以头痛为首发症状的共21例（32.8%）患者，均在先行TCD检查发现可疑烟雾病，后再行MRA或DSA全部确诊（表1）。。

以聚氨酯丙烯酸酯(B-286c)作为齐聚体、三丙二醇二丙烯酸酯(TPGDA)作为稀释剂、2-甲基-1-(4-甲硫基苯基)-2-吗啉-1-丙酮(907)作为光引发剂制备了紫外光固化材料。最佳配方为：B-286c质量分数为76.5%,TPGDA质量分数为19%，907质量分数为4.5%。实验结果表明：该紫外光固化材料的固化膜具有较好的拉伸性能、柔韧性、耐冲击性和阻尼硬度，该紫外光固化材料在工业上将具有一定的推广和应用价值。

2.3 确诊时症状

64例患者中，以脑缺血表现包括TIA和脑梗死为确诊症状的患者32例（50.0%），以脑出血确诊的有8例（28.1%），以头痛、癫痫及无症状的非典型血管病表现为确诊症状共14例（21.9%）。烟雾病患者确诊时多以脑梗死（35.9%）、脑出血（28.1%）表现为主，仅有2例（3.1%）以椎基底动脉系统TIA症状确诊。以脑出血确诊的18例患者均经DSA诊断，而非出血的46例患者中29例（63%）先经TCD筛查而后行DSA或MRA确诊（表2，表3）。

2.4 烟雾病确诊时TCD改变

64例烟雾病患者TCD提示均累及双侧血管，所有患者均出现一支以上侧支代偿。64例患者中，52例（81.3%）患者TCD出现颅底部有两条以上血流速度、频谱形态和方向不同的烟雾血管的血流信号，以脑出血为表现的患者TCD均有此改变；51例（79.7%）大脑后动脉流速明显增快，提示大脑后动脉通过皮质软脑膜吻合或深部穿支吻合；54例（84.4%）后交通开放代偿前循环；6例（9.4%）前交通动脉开放向患侧供血；24例（37.5%）眼动脉参与供血；19例（29.7%）颈外动脉参与供血。

表1 64例患者不同年龄段首发症状的发生频率[例（%）]

表2 不同首发症状患者确诊时临床症状

表3 64例患者首发症状与确诊症状的发生频率 [ 例（%）]

3 讨 论

烟雾病是由于Willis动脉环前半部分逐渐狭窄至闭塞导致的一种慢性进展的颅内动脉闭塞性疾病。MMD的发病率存在显著的地区和种族差异，它主要累及亚洲地区的黄种人。日本通过大样本研究调查发现烟雾病发病年龄存在2个高峰：10～14岁和40岁年龄段[3]。女性发病率约为男性的近2倍[4]。本实验的研究结果是36～45岁为成人烟雾病的发病高峰年龄，男女发病比例为1∶1.8，与日本的研究结果基本一致。

烟雾病的病理是Willis环周围血管内膜先天发育不良、狭窄或闭塞，包括TICA/MCA/ACA[5]。烟雾病血管的改变在没有症状或症状初期就已存在，患者不会仅因为出现轻微的临床表现而直接做有创的DSA或价格昂贵的MRA检查，因而很容易造成烟雾病的漏诊。经颅多普勒超声是一项无创的检查方法，能通过检测颅内大动脉的血流速度、方向及频谱变化，反映烟雾病主要动脉的狭窄或闭塞以及侧支代偿状况。因此20多年前临床已将TCD应用于烟雾病的诊断和随访，发现与DSA之间有很好的一致性[6]。本实验有21例，将近1/3患者先经TCD筛查而后均得到DSA或MRA确诊。

烟雾病主要表现为出血型和或缺血型。既往文献认为成人发病的烟雾病以脑出血为主，如日本专家Fukui[7]等在2000年的一篇关于烟雾病的综述中强调儿童以缺血症状为主，而成人则以出血为主。而近年来我国大量文献，包括本研究显示以脑出血为首发症状仅有12.5%，以脑出血症状确诊的烟雾病也仅有28.1%，成人型烟雾病的首发症状及确诊症状均以脑缺血为主。其主要原因可能是对于烟雾病以脑出血为主要表现的患者，为寻找病因通常很快进行DSA，从而使以脑出血为临床表现的成人烟雾病在短时间内得到确诊。而对于以缺血性卒中为表现的成人型烟雾病患者既往往往被诊断为脑动脉硬化脑血栓形成，而不去探究病因，造成许多以缺血为临床表现的成人烟雾病的漏诊。随着近年TCD、CTA及MRA的广泛发展和运用，尤其是TCD越来越广泛运用于临床，发现了更多成人缺血性和更多表现为非典型血管病临床症状的烟雾病患者，从而使以缺血症状为主要表现的烟雾病患者得到早期诊断。

烟雾病由于病变阶段的不同或受累血管的程度和范围不同，临床表现复杂多样。在不出现智能障碍、双眼视力下降、肢体无力等典型的脑缺血发作及头痛或癫痫发作等症状之前，尤其是对于症状较轻或不典型的患者，临床很难诊断，大多数患者都需经历一段相当长的时间才得以确诊。在本研究中23例以TIA为首发症状的患者中，仅有9例以TIA症状确诊，尤其是表现为头晕、眩晕、晕厥或意识障碍等后循环TIA为首发症状的12例患者，仅有2例以椎基底动脉系统TIA症状确诊，且确诊时间长。这是由于多数烟雾病表现为椎基底动脉系统TIA的患者仅有1/5发展为脑梗死[8]，而在未出现脑梗死或脑出血之前虽曾多次行头颅CT和MRI检查报告正常，却均没有进行过脑动脉方面的检查，导致烟雾病长期得不到确诊。因此，对此类患者最好在MRI检查同时进行MRA检查，或者做TCD排除一下脑动脉闭塞病变，可减少烟雾病的误诊和漏诊。

本研究中21例烟雾病患者以反复头痛为临床首发症状，有13例是先行TCD检查时发现，后经MRA或DSA确诊，提醒临床医生对长期反复头痛的患者，特别是临床无高危因素的年轻患者，要警惕烟雾病的可能性，不能在不进行与脑动脉病变有关的相应检查的情况下而简单的下“偏头痛”等诊断，最简单的方法是用TCD进行筛选。

TCD能反映侧支循环的代偿状况。烟雾病的主要侧支循环有Willis环的前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜吻合支和脑底部的异常血管网。烟雾病侧支循环建立的好坏与临床表现有很大的关系，侧支循环丰富可以对缺血的脑组织起保护作用，侧支循环差可能出现严重的脑缺血，如大面积脑梗死，但是丰富的侧支循环亦可能是导致脑出血的原因[9]。在本研究64例烟雾病患者TCD检测均有侧支代偿。52例（81.3%）患者出现两条以上血流速度、频谱形态和方向不同的烟雾血管的血流信号，以脑出血为表现的患者TCD均提示颅底有烟雾血管出现，说明异常血管网不能承受血流动力学的压力，易发生破裂出血。54例（84.4%）患者出现后交通开放，说明烟雾病患者后交通为主要的侧支循环途径。51例（79.7%）大脑后动脉流速明显增快，可见大脑后动脉的侧支代偿在烟雾病中尤为重要。

DSA是诊断烟雾病的金标准，上世纪80年代后发展起来的无创的MRA和CT血管成像（CTA）等都能很好地诊断烟雾病。TCD在烟雾病的诊断中远远优于头颅CT,也优于MRI，可与无创的MRA相媲美[10]。韩国学者Lee等认为TCD可以使MRA观察到的烟雾病分类更准确，从而使临床医生能更好地判断烟雾病的严重程度或病变血管的程度[11]。

综上所述，诊断烟雾病最好的方法是能直观看到动脉的DSA和MRA，但在筛查烟雾病方面则要首选无创廉价的TCD[7]。TCD对烟雾病的诊断、治疗及预后评估具有重要意义。

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Clinical Characteristics of Moyamoya Disease and Analysis on Transcranial Doppler

CHEN Hui-ling, HE Yan, LIANG Su-qin

(Department of Neurology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of moyamoya disease(MMD) in adult and the clinical value with transcranial Doppler(TCD).MethodsTotally 64 MMD in adult(≥14 years) diagnosed by using DSA and MRA were enrolled in this study. We studied the clinical characteristics of MMD in adult and analyze hemodynamic changes of TCD.Results36～45 years old was an age peak. Among 64 MMD patients, cerebral ischemia occurred in 33(51.5%) and was shown as the commonest initial clinical manifestation. Cerebral ischemia occurred in 32(50.0%) and was shown as the commonest confirmed clinical manifestation. Among 21 patients (32.8%) were screened by using TCD first and then diagnosed by using DSA or MRA in the first episode.All 29 patients (63%) with non-hemorrhagic symptom were screened by using TCD first and then diagnosed by using DSA or MRA.ConclusionIschemic stroke is the major clinical manifestation in adult MMD .TCD is an effective method of screening out moyamoya disease.

Moyamoya disease; Adult ; Transcranial Doppler

R743.3；R445.1

B

1671-8194（2013）16-0029-03