陈业倩

（广州市番禺区市桥医院内科，广东 广州 511400）

人血白蛋白、速尿联合醒脑静治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的疗效观察

陈业倩

（广州市番禺区市桥医院内科，广东 广州 511400）

目的 观察白蛋白、速尿联合醒脑静治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的疗效。方法 90例酮症酸中毒并发脑水肿患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组予人血白蛋白、速尿联合醒脑静治疗。对照组予人血白蛋白联合速尿治疗。比较两组疗效。结果 治疗组有效率80%，对照组有效率61%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 白蛋白、速尿联合醒脑静治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿对恢复病人意识疗效较好。

人血白蛋白；速尿；醒脑静；糖尿病酮症酸中毒；脑水肿

糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿糖尿病酮症酸中毒较为常见的严重并发症，是引起糖尿病患者死亡及遗留永久性神经系统损害的主要原因。并发脑水肿可出现不同程度的意识障碍及意识改变，症状表现为多次呕吐、头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷，需及时采取有效措施进行处理，尽早使患者恢复意识，减少病死率。我院内科于2011年8月至2012年8月对32例糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的患者，采用人血白蛋白、速尿联合醒脑静治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

确诊为糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿患者90例，随机分为两组，治疗组46例，男24例，女22例，年龄18～65岁，平均（32.5±7.0）岁。对照组44例，男22例，女22例，年龄18～65岁，平均（31.6± 7.5）岁。所有患者均符合糖尿病酮症酸中毒的生化诊断标准，具有脑水肿的症状及体征:发作性的头痛、烦躁不安、意识恶化或意识改变，并经颅脑CT证实均符合脑水肿。两组患者性别、年龄以及病情比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者尽快补液纠正失水状态，降低血糖纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症等原有基础治疗上，治疗组给予醒脑静20mL用5%葡萄糖注射液250mL稀释后滴注，人血白蛋白75g静脉滴注，速尿40mg静脉注射。对照组予人血白蛋白75g静脉滴注，速尿40mg静脉注射。

1.3 糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿的诊断标准

①符合糖尿病酮症酸中毒的实验室诊断标准；②有脑水肿的症状和体征，包括头痛、呕吐、意识恶化或意识改变，与病情不符的心率减慢及血压升高；③发作时间为治疗前、初始治疗后4～12 h或治疗过程中的任何时间；④除外神经系统的其他。

1.4 疗效判定标准

参照[1]全国第四届脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准:基本治愈为神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步为神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步为神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化为神经功能缺损评分减少17%左右；恶化为神经功能缺损评分增加18%以上。本文将基本痊愈、显著进步、进步视为有效。

1.5 统计学方法

应用SAS13.0软件进行分析，计数资料采用卡方分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组46例，基本痊愈12例，显著进步10例，进步15例，无变化5例，恶化4例，死亡0，总有效率80%；治疗组42例，基本痊愈7例，显著进步7例，进步13例，无变化10例，恶化6例，死亡1例，总有效率61%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗疗效比较（n，%）

3 讨 论

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。糖尿病酮症酸中毒引起脑水肿的机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关[2]：①反常性脑部酸中毒引起脑水肿。②糖尿病酮症酸中毒时脑组织缺氧，通过治疗动脉血PH 值逐渐恢复正常，但心排血量不能相应增高。且动脉血pH值升高后，通过自主调节使脑血流量减少，更进一步加重脑组织缺氧状态。脑组织缺血缺氧、脑水肿导致离子通道异常开放、产生兴奋性氨基酸及自由基等，造成脑组织连续损伤。因此降低颅内压，改善脑组织缺血缺氧，保护脑组织，减少脑功能损害，在临床上有非常重要的意义。

白蛋白可使血液稀释，降低血粘度，使红细胞压积下降30%～40%，对脑组织供氧最佳。还可能与血液中的金属离子（如Fe2+）相结合，阻止它们对脂质过氧化的催化作用，亦可直接与氧化剂发生反应，减少氧自由基对脑的损伤作用[3]。

速尿是髓袢利尿剂，主要作用于髓袢的升支和少许作用于近端小管位于皮质的部分。抑制氯、钠主动从小管向管外转移和重吸收。能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加。通过大量利尿，减少血容量，从而降低颅内压而治疗脑水肿，对心肺肾功能较差者也可适用。它与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量以延长用药间期， 还可使CSF生成减少40%～70%，但甘露醇在患者有心、肺、肾功能不全时慎用或不能应用，故速尿是颅内压增高伴心肺肾功能障碍时的首选药。但速尿使用过频可使患者呈轻度脱水状态，使水分进入血管导致脑组织脱水。加用白蛋白可避免速尿脱水时所致的低血容状态，对脑组织微循环的稳定状态十分有利。同时白蛋白可增加不能进食患者的抵抗力，减少负氮平衡，有利患者身体的恢复。但应用此方法时需注意控制水电解质平衡[4]。

醒脑静注射液是一种水溶性注射液，起效迅速，静脉用药时可通过血脑屏障作用于中枢神经系统发挥作用[5]。其主要成分为麝香、郁金、振子、冰片，主要药理作用为醒脑开窍、安神止惊、清热解毒、凉血活血。可以改善局部循环，缓解病灶区脑组织缺血缺氧状况。其中麝香具有良好的开窍通闭功能，小剂量麝香具有中枢性兴奋作用，能增强中枢耐缺氧能力，促进意识恢复，促进神经功能细胞的修复；冰片通窍醒脑，可提高脑细胞耐缺氧能力，其机制可能是通过影响肾上腺受体活性，阻断氧自由基、兴奋性氨基酸等有害物质的产生，减轻脑水肿，起到脑保护作用，郁金性苦寒，行气化痰解郁，有协同廢香、冰片开窍通络作用；振子苦寒，清热解毒凉血泻火，有明显的降压作用。且醒脑静注射液有抗氧化及清除自由基作用。它不同于单纯的中枢兴奋剂，对中枢神经系统具有双向调节作用，可提高脑细胞耐缺氧能力，降低细胞代谢及耗氧量，对患者有减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑缺氧、减轻神经细胞损害等作用，在脑保护基础上起催醒作用。

本组资料表明，人血白蛋白、速尿联合醒脑静治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿对患者神功能缺损的恢复疗效良好，临床应用安全，优于对照组，值得临床推广和使用。

[1] 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):281-283.

[2] Srinivasan S,Benneyworth B,Garton HJ,et al.Intracranial pressure/ cerebral perfusion pressure-targeted management of life-threatening intracranial hypertension complicating diabetic ketoacidosisassociated cerebral edema: a case report[J].Pediatr Emerg Care.,2012, 28(7):696-698.

[3] 李国详.白蛋白联合速尿治疗大面积脑梗塞的疗效观察[J].中国中医药资讯,2007,7(3):71-72.

[4] 王寅安.醒脑静注射液对脑保护作用的临床研究[J].临床医药实践杂志,2008,17(12):990-991.

[5] O'Brien NF,Mella C.Brain tissue oxygenation-guided management of diabetic ketoacidosis induced cerebral edema[J].Pediatr Crit Care Med,2012,13(6):383-388.

R587.2

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1671-8194（2013）34-0127-02