李艳琴，邢雪梅，沈 钢，张 军（西安交通大学医学院附属三二〇一医院检验科，陕西汉中 723000）

急进性肾小球肾炎（RPGN）是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。根据免疫病理特征可分为3型：Ⅰ型为抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，抗GBM抗体阳性；Ⅱ型为免疫复合物型；Ⅲ型为寡免疫复合物型；因80%的Ⅲ型RPGN患者常合并有抗中性粒细胞抗体（ANCA），故又称ANCA相关性肾小球肾炎［1］。本院于2012年5月收治了1例anti－GBM和ANCA同时阳性的RPGN的患者，作者对此进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，58岁，以恶心、纳差10d入院，于1个月前上呼吸道感染出现干咳，胸骨后疼痛，持续3周，拍胸片提示“支气管炎”，当地医院给予“头孢拉定4.0g/d，阿奇霉素0.5g/d”治疗10d后咳嗽症状缓解，但继而出现恶心，上腹部饱胀感，食欲差，体质量1个月内减轻约5kg，无发热，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无水肿、肉眼血尿、泡沫尿，无高血压，无糖尿病病史等。体格检查：血压125/80mm Hg，心率68次/分，呼吸18次/分，体温37.1℃，心肺、腹部、神经系统等检查未见明显异常，双下肢无水肿。

1.2 辅助检查 血常规检查显示，白细胞（WBC）5.3×109/L，红细胞（RBC）2.6×1012/L，血红蛋白（Hb）82.0g/L，血小板（PLT）238×109/L；肝肾功能检查示清蛋白（ALB）29.8 g/L，丙氨酸氨基转移酶3.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶15.1 U/L，胆固醇（TC）7.23mmol/L，肌酐（Cr）509.6μmol/L，尿素氮（BUN）19.7mmol/L，24h尿量约1 000mL，24h尿蛋白定量553.50mg，微量总蛋白（m－TP）369.0mg/L。尿常规检测示隐血＋，尿蛋白＋；C反应蛋白28.1mg/L，红细胞沉降率（ESR）135mm/h，补体（C3）0.84g/L。

2 结 果

肾脏B超显示左肾大小约10.5cm×5.0cm，右肾大小约9.6cm ×5.1cm。自身抗体结果：抗核抗体±（1∶100），ANCA＋＋＋（1∶100，核周型），髓过氧化物酶＋＋＋，酶联免疫吸附试验（ELISA）289.32RU/mL，anti－GBM＋＋＋（＞1∶100），荧光免疫结果见图1，ELISA 150.81RU/mL。肾活检示5个肾小球，免疫荧光显示IgG＋＋IgM－IgA－C3＋＋C1q－FRA－呈细颗粒状沉积于毛细血管壁，光镜可见3条肾皮质，8个肾小球，5个细胞性新月体伴部分节段性纤维素样坏死、1个细胞纤维性新月体、1个小细胞性新月体形成，另1个肾小球系膜细胞和基质轻度增生；肾小管上皮细胞空泡及颗粒性变性；肾间质水肿，可见大量淋巴及单核细胞浸润，小动脉管壁增厚。肾活检结果见图2。

图1 anti－GBM荧光免疫结果

图2 肾活检结果

治疗：住院期间采用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d连续冲击3d，后改为40mg/d连续冲击5d。患者因经济原因要求出院，未行血浆置换疗法，出院时查 BUN 24.8mmol/L，Cr 653.1μmol/L。后期跟踪随访，患者在上一级医院进行血浆置换治 疗，1 个 月 后 复 查 BUN 16.32mmol/L，Cr 202.4 mmol/L，ESR 3mm/h，WBC 8.32×109/L，RBC 3.65×1012/L，Hb 123.9g/L，PLT 197×109/L，C3 0.9g/L，病情稳定，未见复发或恶化。继续随访观察。

3 讨 论

RPGN患者抗anti－GBM和ANCA同时阳性的病例首次报道于1989年［2］，随后国内也 陆续有报道［3－4］。anti－GBM 和ANCA同时阳性的概率大约是25%～47%［5－6］，发病人群以中老年女性为主。本例患者年龄和性别与DE Zoysa等［5］的研究相一致。RPGN患者约有半数以上有呼吸道感染的前驱病史，本例患者入院前1个月先有上呼吸道感染病史，后出现消化道症状，贫血，血尿，蛋白尿，短期内血Cr升高，肾功能进行性恶化，B超显示双肾大小正常，但肾功能异常，无糖尿病病史，无慢性肾病史，无肾毒性药物服用史。患者肾活检中8个肾小球有5个（62.5%）呈现节段性纤维素样坏死，1个细胞纤维性新月体，自身抗体检查anti－GBM和ANCA均阳性，符合RPGN的诊断。

Ⅰ型RPGN是IgG、C3呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁，anti－GBM阳性，Ⅲ型RPGN是ANCA相关性肾炎，本例患者的IgG、C3呈细颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁，GBM和ANCA均阳性，不能确定本例患者的“双阳性”是属于Ⅰ型RPGN还是Ⅲ型RPGN。曾在1996年Glassock建议将anti－GBM和ANCA同时阳性的肾炎定义为Ⅳ型RPGN。可能因为ANCA相关性的RPGN发病率比GBM型RPGN要高，有学者认为anti－GBM和ANCA同时阳性的患者是ANCA相关性的肾小球肾炎先出现，随后才是anti－GBM性肾小球肾炎［6－7］。

ANCA或anti－GBM是否阳性与RPGN患者的预后目前也没有定论。Rutgers等［6］的研究显示，血清ANCA阳性、anti－GBM阳性与ANCA和anti－GBM同时阳性的患者相比，Cr水平分别是381.3、732.1和762.6mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。透析后1年肾功能的存活率分别是65%、15%和10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。也有持不同观点的，Bosch等［8］认为ANCA和anti－GBM同时阳性的患者预后要比前二者更好。Cui等［9］的研究显示，患者发病年龄越大，尿蛋白含量越低，Cr水平越低，肾损害的程度相对更轻。

目前国内外公认的对RPGN有效的治疗方法为糖皮质激素冲击加血浆置换或免疫吸附两种方法，可以有效清除血液中的致病性抗体，缓解症状，并降低血BUN、Cr［10］。本例患者甲泼尼龙琥珀酸钠冲击仅控制了病情进展，出院时查BUN和Cr并没有降低，分析这可能与患者未进行血浆置换治疗有关。随后随访得知患者在上级医院进行了血浆置换治疗，1个月后复查血Cr降到202.4mmol/L，临床疗效达到部分缓解标准。

总之，对RPGN宜尽早进行肾活检和血清学自身抗体检测，做到早期诊断并采取积极有效的治疗措施，提高肾功能的存活率，降低病死率。

［1］ Kambham N.Crescentic glomerulonephritis：an update on pauci－immune and Anti－GBM diseases［J］.Adv Anat Pathol，2012，19（2）：111－124.

［2］ O′donoghue DJ，Short CD，Brenchley PE et al.Sequential development of systemic vasculitis with anti－neutrophil cytoplasmic antibodies complicating anti－glomerular basement membrane disease［J］.Clin Nephrol，1989，32（6）：251－255.

［3］ 刘娜，赵明辉，章友康，等.抗肾小球基底膜抗体伴中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎（四例报告及文献复习）［J］.中华肾脏病杂志，1999，15（4）：252－254.

［4］ 刘光陵，付元凤，夏正坤等.儿童抗肾小球基底膜抗体伴中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎一例［J］.中华肾脏病杂志，2006，22（4）：254.

［5］ DE Zoysa J，Taylor D，Thein H，et al.Incidence and features of dual anti－GBM－positive and ANCA－positive patients［J］.Nephrology（carlton），2011，16（8）：725－729.

［6］ Rutgers A，Slot M，van Paassen P，et al.Coexistence of anti－glomerular basement membrane antibodies and myeloperoxidase－ANCAs in crescentic glomerulonephritis［J］.Am J Kidne Dis 2005，46（2）：253－262.

［7］ Jenette JC.Rapidly progressive crescent glomerulonephritis［J］.Kidney Int，2003，63（3）：1164－1177.

［8］ Bosch X，Mirapeix E，Font J，et al.Prognostic implications of anti－neutrophil cytoplasmic autoantibodies with myeloperoxidase specificity in anti－glomerular basement membrane disease［J］.Clin Nephrol 1996，36（3）：107－113.

［9］ Cui Z，Zhao J，Jia XY，et al.Chinical features and outcomes of anti－glomerular－basement membrane diseases in older patients［J］.Am J kidney Dis，2011，57（4）：575－582.

［10］ 崔昭，赵明辉，刘玉春，等.抗肾小球基底膜抗体疾病的预后研究［J］.临床内科杂志，2004，21（10）：667－680.