武敬平，郭丹丹，田 艳，王 瑛，赵玉珍

椎-基底动脉缺血是一种临床常见病，而锁骨下动脉狭窄是引起椎-基底动脉缺血的重要原因。超声作为一种廉价的影像学检查方法，已广泛应用于锁骨下动脉的检查。但是，由于锁骨下动脉起始段(近段)位置较深 (尤其是左侧)，超声检查不理想;而远段超声图像较清晰，并且血流频谱测量较容易。因此，本研究旨在探讨锁骨下动脉远段血流加速时间的变化对预测近段重度狭窄的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月—2012年6月在我院就诊并最终诊断为锁骨下动脉狭窄患者59例，其中男40例，女19例;年龄 41～86岁，平均 (64.9±11.1)岁。患者的主诉包括:头晕、耳鸣、共济失调、左侧上肢无力、双上肢脉压增大 (＞20 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)等。59例患者2周内经CT血管造影 (CTA)检查，其中25例重度狭窄患者于术中进行了数字减影血管造影(DSA)检查。

1.2 方法 患者均用Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪 (西门子公司生产)进行检查，线振探头频率为7.0～10.0 MHz(高频)。患者取平仰卧位。首先应用灰阶超声记录锁骨下动脉不同部位的内中膜厚度、内径等常规信息;然后应用血流及频谱条件测量血管不同部位的血流情况，记录流速、加速时间、加速度等信息。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计检验。患侧与健侧锁骨下动脉远段血流加速时间比较采用配对t检验;应用受试者工作特征 (ROC)曲线分析不同加速时间的诊断敏感度及特异度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 锁骨下动脉狭窄的基本情况 59例锁骨下动脉狭窄患者中，左侧狭窄54例，右侧狭窄5例。轻度狭窄 (狭窄程度30% ～49%)20例，中度狭窄 (狭窄程度50%～69%)10例，重度狭窄 (狭窄程度70% ～99%)29例。

2.2 锁骨下动脉近段重度狭窄时远段血管超声血流频谱与健侧对比 锁骨下动脉近段重度狭窄时，远段血管超声血流频谱特点为:上升支平缓，波峰圆钝，加速时间长，加速度慢 (见图1、2);而健侧锁骨下动脉远段血管超声血流频谱特点为:上升支陡直，波峰尖锐，加速时间短，加速度快 (见图3)。

图1 左侧锁骨下动脉重度狭窄血管造影图Figure 1 The left subclavian artery severe stenosis angiogram

图2 左侧锁骨下动脉重度狭窄超声血流频谱图 (血流加速时间0.160 s)Figure 2 The left subclavian artery severe stenosisultrasonic blood flow spectrum(blood flow acceleration time was 0.160 s)

图3 右侧正常锁骨下动脉超声血流频谱图(血流加速时间0.070 s)Figure 3 Normal right subclavian artery ultrasonic blood flow spectrum(blood flow acceleration time was 0.070 s)

2.3 锁骨下动脉近段重度狭窄时远段血流加速时间与健侧对比 患侧远段血流加速时间为 (0.150±0.018)s，健侧为(0.077±0.011)s，患侧与健侧血流加速时间差值为 (0.072±0.019)s，两侧血流加速时间比较差异有统计学意义 (t=17.75，P=0.000)。

2.4 应用ROC曲线分析锁骨下动脉远段血流加速时间对近段重度狭窄的诊断效率从ROC曲线分析，曲线下面积为0.972;最佳诊断截点为0.115 s，即加速时间等于0.115 s时，诊断锁骨下动脉近段重度狭窄的效率最高 (Youden指数最大，见表1)。

表1 超声检测不同加速时间诊断锁骨下动脉近段重度狭窄的效率Table 1 The diagnosis efficiency of different acceleration time by ultrasonic detection for subclavian artery proximal severe stenosis

3 讨论

椎-基底动脉缺血是临床常见病，临床表现主要有头晕、头痛、耳鸣、共济失调、失明等。由椎-基底动脉缺血引起的卒中发病率和病死率分别占14%和21%［1］，而锁骨下动脉狭窄是椎-基底动脉缺血的重要原因。有研究证实，早期进行手术或介入治疗，可有效减少椎-基底动脉缺血发病率［2］。因此早发现、早治疗显得尤为重要。另外，当锁骨下动脉狭窄时，还会出现一些上肢动脉缺血症状，如患肢无力、皮肤苍白、发凉、疼痛、麻木与紧束感等。锁骨下动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、栓子栓塞、大动脉炎、纤维肌性发育不良等，其他少见病因有外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后遗症等。

相对于 CTA、DSA，超声是一种无创、无辐射、廉价、可动态重复的检查方法。以往部分学者对于超声检查的研究已经积累了不少经验［3-5］。应用二维、彩色及频谱多普勒超声直接探测可对血管狭窄做出判断，但易受患者的检查条件、仪器调节、检查者手法及经验等因素影响。CTA也是一种无创性的检查方法，已广泛应用于全身血管的检查。许多研究表明，应用CTA评价血管脉狭窄、闭塞性疾病具有高度的准确性和特异性［6-7］。在本研究中，所有患者超声检查后还进行了CTA检查，对于无需手术的患者，血管狭窄率以CTA检查结果为准。DSA目前仍是诊断血管狭窄与闭塞的金标准，缺点是有创性，因此DSA多用于介入术中，在本组患者中25例重度狭窄患者进行了DSA检查。

加速时间是指从收缩期开始至收缩期顶峰所需时间。在锁骨下动脉近段中重度狭窄时，远段血流会出现加速时间延长、加速度减低、最大血流速度减低、反向波消失等特征［8］。血管加速时间改变的相关研究在肾动脉较多，而锁骨下动脉的相关研究则较少。本研究结果也印证了上述观点，当动脉近段狭窄时，远段的血流加速时间与对侧比较，其加速时间显著延长。但是，当加速时间相同时，锁骨下动脉近段可以是中度狭窄，也可以是重度狭窄。原因可能在于血管狭窄的范围不一样;病变较长的中度狭窄引起的血流动力学改变有可能与病变较短的重度狭窄一样。因此，不同狭窄程度所引起的加速时间改变有一定的交叉。在同样的输出条件下，超声所测量的频谱波形不变，不需要角度校正，因此加速时间测量可靠性较好。在加速时间测量过程中，为了减少误差，可以适当调整增益，降低量程，尽量放大图片后测量。为了更好地研究加速时间的诊断价值，本研究引入了ROC曲线。通过测量，ROC曲线下面积为0.972，所以加速时间是一种诊断效率较高的诊断方法 (曲线下面积＞0.9)。通过比较不同加速时间的诊断效率，当加速时间为0.115 s时，Youden指数最大，此时诊断的敏感度和特异度分别为100.0%和86.3%。由于锁骨下动脉狭窄超过70%是临床介入手术治疗的指征［9］，因此，超声检查对锁骨下动脉近段重度狭窄的诊断有重要的临床意义。

在基层医院中，由于缺少DSA、CT等设备，而超声设备则较普及，因此可以应用超声检测锁骨下动脉远段血流加速时间来预测近段是否发生重度狭窄。

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2 Zhang HX，Xiang DY，Liu DM，et al.The value of color Doppler ultrasound in interventional therapy of subclavian arterial stenosis［J］.Chinese J Med Ultrasound(Electronic Edition)，2009，6(3):455-462.

3 段云友，袁丽君，丁康，等.多普勒超声检测锁骨下动脉狭窄时上肢动脉血流频谱变化及其临床价值 ［J］.中华超声影像学杂志，2006，15(8):636-637.

4 Yurdakul M，Tola M，Uslu OS.Color Doppler ultrasonography in occlusive diseases of the brachiocephalic and proximal subclavian arteries［J］.J Ultrasound Med，2008，27(7):1065-1070.

5 Kalaria VG，Jacob S，Irwin W，et al.Duplex ultrasonography of vertebral and subclavian arteries ［J］.J Am Soc Echocardiogr，2005，18(10):1107-1111.

6 Rieker O，Düber C，Schmiedt W，et al.Prospective comparison of CT angiography of the legs with intraarterial digital subtraction angiography［J］.AJR，1996，166(2):269-276.

7 Martin ML，Tay KH，Flak B，et al.Multidetector CT angiography of the aortoiliac system and lower extremities:a prospective comparison withdigital subtraction angiography［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，180(4):1085-1091.

8 徐智章.外周血管超声彩色血流成像［M］.北京:人民卫生出版社，2002:129.

9 徐克.管腔内支架治疗学［M］.北京:科学出版社，2004:272.