张力力/文

在常规验光中，验光人员通过对屈光不正患者的客观检查，确定患者的初始度数，再经过主观检查，确定患者的单眼最佳矫正视力，这只是验光3个目的中的一个。在验光的时候，有时会省略或不重视患者的双眼屈光平衡的检测，就有可能造成患者在戴镜后出现不适症状，最明显的表现为近距离阅读不能持久和视觉疲劳等，这就要求验光人员必须理解双眼屈光平衡的原理。

1 双眼屈光平衡检测的原理

1.1 双眼屈光平衡的定义

双眼屈光平衡是指屈光不正眼在双眼屈光度数被矫正、分别获得最佳矫正视力后，用于矫正屈光的镜片度数是否平衡，且戴镜者使用这一矫正度数的眼镜在维持双眼同时视时所付出的调节、集合是否平衡的检查手段和调整方法。

人的双眼就好比人的左右手，理论上左右手的能力应该是一样的，但实际上，人有左撇子和右撇子之分。在平时的单手动作中，人都习惯使用其中的一只手，如果双手去提一件东西，习惯使用的那只手付出的力量更大。对于眼睛而言，两眼一起视物，遇到两只眼睛能力有强弱的时候，只能用视力好的那只眼睛去将就视力稍差的那只，最终形成习惯，保持这样的舒适度，这就是双眼屈光平衡。

1.2 双眼屈光平衡的重要性

双眼屈光平衡可以使戴镜者保持舒适、持久的阅读，不易产生视疲劳，双眼屈光平衡包括以下几个方面。

1.2.1 双眼视觉屈光的平衡

双眼屈光如果差别很大，无法形成统一的像，这表示双眼屈光度数的平衡对“双眼单视”起决定性作用，否则就会出现复视、视疲劳和单眼抑制等情况。

1.2.2 双眼调节的平衡

在一般情况下，当双眼屈光度数保持平衡时，调节就可以达到平衡，而如果双眼的屈光度数无法平衡时，调节的平衡也自然被打破，极易出现视疲劳现象。

1.2.3 双眼集合的平衡

双眼屈光度数的平衡也直接影响双眼集合的平衡，一旦集合的平衡被打破，就可能发生眼位异常、复视和视疲劳。

1.2.4 看近时的“三联动”现象

人眼在看近的时候，会出现眼球内转、调节、缩瞳，这三个现象称之为看近时的“三联动”现象。人的大脑中枢神经系统同时控制调节和集合的作用，双眼屈光平衡一旦得不到很好的控制，调节和集合就要互相影响。

2 双眼屈光平衡原因的分类

2.1 双眼矫正适当

看远看近时，双眼目标像清晰度相同。看远时，双眼无需调节和集合；看近时，双眼发生同步等量的调节与集合（图1）。矫正前的主视眼在矫正后仍然是主视眼。被测眼戴镜后无视疲劳和眼位异常等临床表现，且能够持久看远和近读。

2.2 单眼近视欠矫或远视过矫

近视欠矫或远视过矫一眼成为误矫眼；另一眼矫正适当，称为正矫眼。在看远时，误矫眼因近视欠矫或远视过矫而视物模糊，且无法通过自我调节改善视力，故仅单独使用正矫眼。在看近时，因误矫眼近视欠矫或远视过矫，可以少用调节，故仅用误矫眼（图2）。

双眼根据其屈光特点在看远看近时，分别使用不同的眼别称为交替视力。若误矫眼原为被测者的远用主视眼，则在戴镜看远时，被测者的原远视视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视远疲劳。若误矫眼原为被测者的近用非主视眼，则在戴镜看近时被测者的原近视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视近疲劳。

2.3 单眼近视过矫或远视欠矫

近视过矫或远视欠矫一眼称为误矫眼；另一眼矫正适当，称为正矫眼。在看远时，误矫眼因近视过矫或远视欠矫，原目标在视网膜上所成的模糊影像形成中枢性视一动因素，误矫眼发生一定程度模仿的同步调节，使之发生近视欠矫或远视过矫，因而视物模糊，故在看远时仅用误矫眼。在看近时，因正矫眼可以少用调节，故仅用正矫眼（图3），同样发生双眼交替视力。若正矫眼原为被测者的远用主视眼，则在戴镜看远时对被测者原远视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视远疲劳。若正矫眼原为被测者的近用非主视眼，则在戴镜看近时对被测者原近视状态发生颠倒性干扰，可能诱发视近疲劳。

图1

图2

图3

3 双眼屈光平衡检测的基础条件

在常规验光中，进行双眼屈光平衡的操作时，有时会出现一些误差，从而干扰双眼视觉平衡的检测。所以双眼平衡屈光检测应在排除视觉功能异常的基础上，即双眼的视觉功能是正常的情况下进行。此外，验光镜片的低度误差是干扰双眼视觉平衡的主要因素，对双眼验光镜片度数的精确调整是解决双眼平衡的有效手段。

4 双眼屈光平衡检测的方法

双眼屈光平衡的检查方法有很多种，例如交替遮盖法、棱镜分离法、偏振片法（偏振视标，偏振红绿），平时的操作中，特别是采用插片验光时，常用的方法是交替遮盖法，此种方法简单易操作，而且省时，但准确性稍差，本文主要介绍其他几种方法。

4.1 棱镜分离法

①双眼屈光不正已分别单独被球柱面试片组合矫正；

②双眼视孔置于无镜片或平光镜片（0或0）状态；

③开启斑点状视标（蜂窝状视标）；

④将双侧旋转棱镜转到双眼视孔位；

⑤将双侧棱镜刻度0位旋到水平向，听到“咔哒”声，证实棱镜刻度0位已精确固定；

⑥旋动棱镜底位手轮

a.逆时针旋动右侧棱镜底位手轮，使右侧底位标记对准刻度盘0位下方两格；

b.逆时针旋动左侧棱镜底位手轮，使左侧底位标记对准刻度盘0位上方两格；

图4

⑦嘱双眼同时注视视标，看到上下两个分视视标（图4），比较两眼所见视标的清晰度，右眼所见为上方视标，左眼所见为下方视标（图5）；

a.诉上方视标较清晰，将右眼的球面试片减-0.25D或加+0.25D；

b.诉下方视标较清晰，将左眼的球面试片减-0.25D或加+0.25D；

⑧重复上述步骤⑦直至确认双眼清晰度相同。

图5

4.2 偏振片法

①双眼屈光不正已分别单独被球柱面试片组合矫正；

②旋转视孔手轮，使双眼视孔前置偏振滤镜；

③开启偏振字母视标或偏振红绿视标；

④嘱被测者双眼同时注视视标（图6）；

图6

⑤偏振字母视标试验；

a.诉上排视标较下排视标清晰，将右眼的球面试片减-0.25D或加+0.25D；

b.诉下排视标较上排视标清晰，将左眼的球面试片减-0.25D或加+0.25D（图7）；

c.重复上述步骤⑤直至确认上下视标清晰度相同。

图7

⑥偏振红绿视标试验（4种可能）（图8）

a.诉绿9视标和红5(8)视标底色亮，将右眼的球面试片减-0.25D或加+0.25D；

b.诉绿3视标和红6视标底色亮，将左眼的球面试片减-0.25D或加+0.25D；

c.诉红6 视标和红5（8）视标底色亮，将双眼的球面试片加-0.25D或减+0.25D；

d.4视标亮度相同。

⑦重复上述步骤⑤或⑥，直至确认四视标亮度相同。

图8

表 现 原 因绿9、红5清晰 右近视过矫、左欠、正矫绿3、红6清晰 左近视过矫、右欠、正矫红6 、红5清晰 双眼欠矫绿9、红6、绿3 、红5 一样清晰 双眼正矫或过矫

5 案例分析

案例1：王某，男，27岁，银行职员。主诉：配镜史5年，前段时间换了一副眼镜，度数有改变，现在看东西眼睛比较累，特别是看近处的物体，眼睛更加酸疼，平时揉眼的现象增多。

原镜处方：OD：-1.00DS→1.0

OS：-1.50DS→1.0

单眼主觉验光：OD：-1.00DS→1.0

OS：-1.50DS→1.0

双眼平衡：OD：-1.00DS→1.0

OS：-1.25DS→1.0

试戴20分钟，患者感觉看远、看近处物体清楚、舒适，无不适现象。与患者沟通，了解其原来的度数就是此度数。于是，按这个的度数为其配镜，患者反映无不适感。

分析：此案例是一个典型的双眼屈光平衡的案例，患者原镜处方没有进行双眼屈光平衡，也没有结合旧镜度数，导致了主视眼的改变，原来的主视眼是右眼，在上次验光中，主视眼变成了左眼，导致患者出现比较严重的视疲劳现象。由此可以看出，单眼主觉验光与双眼屈光平衡的度数是不平等的，而且患者的右眼一直是主视眼，如果单纯按单眼矫正的最佳视力给予度数，就会改变患者的主视眼。同时，患者在看近时，要动用调节和集合，双眼屈光度数的不同，也导致了调节和集合能力的不同，患者对此比较敏感，所以看近时视疲劳现象会加重得不到缓解，并会常揉眼睛，造成了心理负担。

案例2：李某，28岁，女，研究生。主诉：配镜史10年，最近看电脑时，感觉眼睛非常疲劳而且伴有酸胀感。

原镜处方：OD：-1.25DS→1.0

OS：-2.75DS/-1.00DC×40→1.0

单眼主觉验光结果：OD：-1.25DS→1.0

OS：-2.75DS/-1.00DC×40→1.0

双眼平衡操作结果：OD：-0.75DS→1.0

OS：-2.00DS/-1.00DC×40→1.0

分析：这是一个双眼屈光平衡在屈光参差中的应用案例。患者在有屈光参差时，视物疲劳感更加严重，从结果中不难发现，单眼最佳矫正视力与双眼屈光平衡在屈光参差的等效球镜度数差是不相等的。由于患者屈光参差比较大，如果度数矫正不足，就容易形成交替视力，眼睛必然长期处于调节状态，单眼矫正视力时常常不可能完全放松，双眼屈光平衡能够进一步放松两眼潜在的调节，特别是左眼的调节，右眼在放松调节的过程中视力也有提高。

6 总结

常规验光中，在为患者确定处方时，不能单纯地以患者的单眼最佳矫正视力确定度数，而应该认真检查患者的度数是否建立在双眼屈光平衡的基础上，尽可能地将配镜误差降到最低。只有将双眼屈光平衡的理论和实践相结合，才能为患者提供清晰、舒适、持久性的视觉。