刘志贤

子宫肌瘤是中年女性最常见的子宫良性占位性病变，一般无需处理。在绝经后雌激素水平下降，子宫肌瘤会自动萎缩，如出血量较多或肌瘤较大时，需手术切除[1]。其中以黏膜下子宫肌瘤的治疗难度最大，易遗漏或切除不净。目前最常用的手术方法为宫腔镜下子宫肌瘤剔除术，但经临床观察宫腔镜用于治疗位置较低、体积较大的黏膜下肌瘤剔除，失败率较高。笔者对黏膜下子宫肌瘤患者采用经阴道子宫黏膜下肌瘤剔除术，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年7月～2010年6月湖南省娄底市第三人民医院妇产科收治的经宫腔镜联合B超检查确诊为子宫黏膜下肌瘤患者70 例，年龄35～48 岁，平均（42.2±0.5）岁。70 例患者均有不同程度的月经量增多或滴沥不净、痛经，其中12 例患者伴有贫血，经B超检查肌瘤28～62 mm，平均（48.3±2.5）mm。肌瘤边缘距浆膜面≥5.1 mm，瘤体为脱出宫颈口，术前均排除恶性病变。所有患者均无宫腔镜与阴式手术禁忌证，均无其它系统性疾病，无凝血障碍性疾病。将70 例患者随机分为实验组与对照组，每组35 例，两组患者年龄、症状、肌瘤大小、位置等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实验组 实验组患者采用经阴道子宫黏膜下肌瘤剔除术。采用连续硬膜外麻醉方法，取膀胱截石位，暴露宫颈及穹隆部，钳夹并牵拉宫颈，根据术前检查确定肌瘤的部位，拟定穹窿部手术切口，并与切口下阴道黏膜内注入40 mL左右的1∶1000 肾上腺素，以减少术中出血。于阴道黏膜与宫颈上皮交界下0.3 cm处横弧形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，分离宫颈膀胱间隙达膀胱反折腹膜，经下段宫颈管上部纵行切开3.0 cm进入宫腔，以布巾钳夹住瘤体并下拉，剪下瘤体碎解后取出，蒂部快速电凝止血。术后以可吸收缝合线间断子宫壁切口，并复查有无残留瘤体，若有同法剔除，遂后缝合阴道穹窿黏膜切口。宫腔内放入16 号气囊压迫止血，阴道内以活力碘纱布压迫止血，术后留置导尿管。

1.2.2 对照组 实验组患者采用宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤剔除术。于月经后3～7 d进行手术，术前2 h服用米索前列醇片0.2 mg，以软化宫颈，常规阴道与宫颈消毒后，取膀胱结石位，麻醉方法同观察组，将宫颈扩张至8 号，宫颈扩张满意后连接直管硬电子型宫腔镜装置，进入宫腔进行肌瘤定位，剔除方法同观察组，术后碎解瘤体取出，蒂部电凝止血，并进行复查排除。检查无残留后退出宫腔镜，宫腔内放入16 号气囊压迫止血。

1.3 观察指标与评定标准 经宫腔镜复查后无肌瘤残留，术后随访3～36 个月，无痛经，月经量于手术后即恢复正常，无贫血为显效；经宫腔镜复查后无肌瘤残留，术后随访3～36 个月，仍有轻微痛经，月经量逐渐恢复正常，无贫血为有效；经宫腔镜复查后有肌瘤残留或术后肌瘤切除不彻底，导致再次手术，术后痛经、月经量贫血无改善为无效。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS14.8 统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过宫腔镜复查与术后随访观察，实验组显效32 例（91.43%），有效3 例（8.57%），无效0 例，而对照组显效22 例（62.86%），有效3例（8.57%），无效10 例（28.57%），其中手术后残留瘤体7 例，手术失败转为开腹手术3 例，实验组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

子宫肌瘤是发生在子宫内部的良性占位病变，肌瘤较小时一般无明显症状，或单纯表现为月经量稍增多；肌瘤较大时多表现为月经量明显增多且滴沥不净、腹痛、腹部可触及肿块；巨大肿瘤时可见腹部明显膨隆。通过B超可以明确诊断[2]。

宫腔镜手术是目前妇科最常用的微创手术方法，集诊断与治疗于一体，具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快等优点，不仅可以满足女性患者的爱美心理，最重要的是可以保留生殖系统的完整性，保留患者的生育功能。宫腔镜用于子宫肌瘤剔除术效果突出，但是对于黏膜下、位置较深、体积较大的子宫肌瘤治疗效果欠佳，而且手术失败率较高。宫腔镜进入子宫后视眼较大，受瘤体体积的影响，手术活动空间减小，增加了手术难度，易导致子宫穿孔，术中大出血，甚至无法执行瘤体切除，易导致手术无法进行，需转入开腹手术进行子宫切除或切开宫体取瘤体，增加了术后并发症发生率[3]。

经阴道子宫肌瘤剔除术直接由阴道黏膜与宫颈穹窿交界处进入到瘤体部位，手术视眼缩小且是在直视下进行，可以直接钳夹并牵拉瘤体，从瘤体根部进行切除，操作灵活，手术切除彻底，实验组显示失败率为0，而对照组失败率为28.57%，手术失败率明显降低，避免了开腹手术，减少了术后并发症的发生率。而且经阴道子宫肌瘤剔除术不会出现子宫穿孔，手术安全性更高，无需内镜设备，手术费用相对较低，减轻了患者的经济负担[4]。

结果显示，经阴道子宫肌瘤剔除术的治疗效果明显高于宫腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后症状明显好转，实验组的治疗总有效率为100%，而对照组治疗总有效率为71.43%，实验组术后复发率为0，而对照组术后复发率为20.00%（7 例），差异显著。

经阴道子宫肌瘤剔除术治疗黏膜下子宫肌瘤，手术视野明显缩小，而且是在直视下进行，疗效突出、安全性高、复发率低，并发症明显减少，治疗费用明显降低，用于黏膜下体积较大、位置较深的子宫肌瘤剔除术，患者更易接受，此法完全可以代替宫腔镜手术方法[5-6]。

[1]李浴霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术54 例临床分析[J].世界中西医结合杂志，2011，6(9)：798-815.

[2]吴静.腹腔镜子宫肌瘤剔除术36 例[J].中国临床保健杂志，2011，14（2）：187-188.

[3]成艳，尹香花.宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术80 例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：251-253.

[4]王捷文，李红雨.经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的效果比较[J].蚌埠医学院学报，2011，36（7）：742-743.

[5]林青，张蔚.经阴道子宫黏膜下肌瘤剔除术36 例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（7）：416-417.

[6]游启凤.子宫肌瘤剔除术158 例治疗体会[J].当代医学，2012，18（16）：104.