张媛 斯妍娜 吕云落 鲍红光 葛亚力 魏海燕

术后认知功能障碍(POCD)是体外循环(CPB)下冠状动脉旁路移植术(CABG)术后老年患者常见的中枢神经系统并发症。常表现为记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退。星状神经节阻滞(SGB)可减轻急性脑梗死患者脑血流循环障碍、增加脑血流量、改善脑组织氧供，但其能否减少CABG后POCD发生鲜见文献报道。2011年3月至2012年12月，我们观察了右侧SGB对CABG术老年患者术后认知功能的影响，旨在为防治CABG导致的POCD提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行CABG术的老年患者62例，男女不限;年龄65～74岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。随机分为SGB组(S组)和对照组(C组)，每组31例，其中47例有高血压史，术前血压控制在正常范围。均经本院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准:患有中枢神经系统和心理疾病;术前简易精神状态检查表(MMSE)评分低于相应文化程度的最低评分［小学＜20分，中学(包括中专)＜22分，大学(包括大专)＜24分］;服用抗抑郁、抗焦虑药;酗酒;有严重听力或视力障碍;文盲及在语言上无法与心理医师有效交流。

1.2 麻醉方法 麻醉前2组均无术前用药，入室后面罩吸氧，监测心电图、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)。局麻下行左侧桡动脉穿刺，监测有创血压、抽取动脉血样。S组患者仰卧，头居中，肩下垫薄枕，常规消毒，用左手食指、中指触知气管和胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌拉向外侧，同时把颈内动脉和颈内静脉也移向外侧，手指下有搏动感。在C6横突结节定位后针尖斜面朝下穿刺达C6横突基部，回抽无血、脑脊液和气体，20 s内注入0.5%罗哌卡因(英国阿斯利康公司)8 ml，出现霍纳综合征后行麻醉诱导气管插管，C组直接行麻醉诱导。2组麻醉诱导用药均为咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼(效应室靶质量浓度为0.8 ng/ml)和丙泊酚(效应室靶质量浓度为2.0 μg/ml)，静注罗库溴铵1.0 mg/kg，气管插管后接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。2组麻醉维持均采用持续输注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，间断静脉推注哌库溴铵 0.15 mg/kg维持肌松。麻醉诱导后2组于右侧颈内静脉逆行穿刺放置单腔静脉导管，用于采集血液标本，经左锁骨下静脉穿刺置入Swan-Gans导管，监测中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)、心排量(CO)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)。采用Sarns9000CPB机和Terumo膜肺行CPB。预充液为复方氯化钠1500～2000 ml和6%羟乙基淀粉500 ml，灌注流量为60～80 ml/(kg·min)，MAP维持在60～80 mmHg，动脉管道端安装微栓子滤器，膜肺持续充氧。鼻咽温度最低为30℃，复温至38℃停止。

1.3 认知功能评定 采用MMSE量表(总分为30分)，于术前1 d及术后1、4、7 d对患者行认知功能评定，包括认知评价(时间地点定向力、计算能力);言语(复述、命名、阅读理解、听力书写);记忆(即刻记忆和短时记忆)和运动、视空间技能(运用、绘画图形)，术后比术前减少2分判为POCD。

1.4 血流动力学及脑氧代谢指标监测 于入室(T0)、SGB后 15 min(T1)、劈开胸骨后 5 min(T2)、CPB结束(T3)、术毕(T4)采集桡动脉和颈内静脉球部血行血气分析，并测定颈内静脉球血氧饱和度(SjvO2)，根据Fick公式计算桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CEO2)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组年龄、性别、体质量及CPB时间、复温时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。2组患者均于手术次日9:00前拔除气管插管改面罩吸氧。

表1 2组一般情况及CPB、复温时间比较(±s，n=31)

表1 2组一般情况及CPB、复温时间比较(±s，n=31)

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2.2 MMSE评分和术后POCD发生情况 2组术前MMSE评分比较差异无统计学意义，术后各时点MMSE评分均低于术前(P＜0.05);S组术后各时点MMSE评分均高于对照组(P＜0.05)，各时点POCD病例数均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 2组各时点MMSE评分及POCD发生情况比较(n=31)

2.3 血流动力学指标及脑氧代谢指标 S组和C组各时点血流动力学指标均在目标范围内。C组T1、T2时点与 T0比较 SjvO2、Da-jvO2和 CEO2差异无统计学意义，T3、T4与 T0时点比较，SjvO2明显降低(P＜0.05)，Da-jvO2和CEO2明显升高(P＜0.05);S组T1、T2、T3与 T0时点比较 SjvO2明显升高(P＜0.05)，Da-jvO2和 CEO2明显降低(P＜0.05);S组T1、T2、T3、T4时点 SjvO2与 C 组比较明显升高(P ＜0.05)，Da-jvO2和CEO2与C组比较明显降低(P＜0.05)，见表 3。

表3 2组各时点脑氧代谢指标比较(±s，n=31)

表3 2组各时点脑氧代谢指标比较(±s，n=31)

注:与同组T0比较，*P＜0.05;与C组比较，﹟P＜0.05

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3 讨论

POCD作为老年患者CABG手术后常见的神经系统并发症，是目前临床上比较关注的问题之一［1-2］。POCD的发生是多因素共同作用的结果，包括年龄、麻醉、应激反应、手术创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、低氧血症、血压波动以及电解质紊乱等［3-4］。本研究中采用放置血管滤器、稳定血压等方法排除其他干扰因素，应用MMSE评分法判断围术期老年患者的认知功能。结果发现，CABG术后老年患者认知功能较术前均明显下降，从术后第1天持续至术后第7天，但下降程度无进展趋势。

心血管手术中机械通气、控制性降压等都可影响脑氧供需平衡，SjvO2指标可反映整个脑的氧供需平衡状况。CABG术中SjvO2下降的原因可能是复温使脑氧耗增加，也可能是非搏动CPB灌注产生的反应性脑血管收缩和脑血管微栓塞［5］。有研究显示，心脏手术复温末 SjvO2≤50%与术后4～8 d的认知功能有关［6］，故术中评估中枢氧合状态的SjvO2十分重要。

本研究中S组SjvO2指标较C组明显升高，POCD发生病例数较C组明显减少，可能与SGB使交感神经干作用阻断，解除颅内血管痉挛、使血管管径扩张，血管阻力降低，血流速度向正常转化，改善大脑的血液循环和氧供需平衡状态有关［7］，亦有临床研究表明SGB可以通过降低交感神经的紧张性、调节内分泌系统和神经体液系统的平衡，在改善颅内血液循环方面有很好的疗效［8］。

综上所述，CABG术中存在脑氧代谢失衡对老年患者术后认知功能有一定的损害，术前行SGB可减少POCD发生，其机制可能与改善脑氧代谢有关。

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［3］李兴，闻大翔，陈杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(8):652-654.

［4］Liu YH，Wang DX，Li LH，et al.The effects of cardiopulmonary bypass on the number of cerebral microemboli and the incidence of cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery［J］.Anesth Analg，2009，109(4):1013-1022.

［5］邓芳，张勇军，卫法泉.星状神经节阻滞作用的临床研究进展［J］.中国疼痛医学杂志，2010，16(5):300-301.

［6］梅波，赖应龙.体外循环脑损伤及脑保护研究进展［J］.中国体外循环杂志，2010，8(2):125-128.

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