李 钧 郑 笛 顾伟平 杭州整形医院 杭州310014

门诊整形手术麻醉方法研究

李 钧 郑 笛 顾伟平 杭州整形医院 杭州310014

门诊整形手术 麻醉方法 瑞芬太尼

门诊手术对麻醉的要求比较高，笔者对经常用于门诊的几种麻醉方法进行比较，以期找到一种简单有效的麻醉方法，现报道如下。

1 临床资料

选取我院2010年3月—2011年6月收治的60例吸脂手术患者，年龄19～42岁，平均（29±2.3）岁。体质量40～68kg，平均（48.2±1.3）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为瑞芬太尼+咪唑安定组，芬太尼+咪唑安定组，咪唑安定组，各20例，三组患者一般基本资料具可比性。

2 方 法

2.1 麻醉前准备 手术日的前1天到麻醉科进行体检及相关实验室检查，询问病史，与患者进行沟通以取得良好配合。体检包括一般常规检查及体质量、心肺听诊等。实验室检查包括血常规及凝血酶原时间，必要时摄X线胸片，作心电图检查等。详细询问既往身体状况，有否麻醉史、药物过敏史，是否有药物滥用史，特别是与麻醉药物相关的精神药品的近期服用情况。近期有否鼻塞、流涕、咳嗽等症状。向患者介绍麻醉方法并解释术前禁食的时间及必要性，通常禁食6～8h，禁饮2～4h。手术日了解体温、有无上呼吸道感染以及禁食禁饮执行情况。

2.2 麻醉方法 进入手术室后，均给予高流量面罩吸氧或鼻导管吸氧，建立静脉通道，所有患者都给予咪唑安定0.04～0.06mg/kg缓慢静推。瑞芬太尼+咪唑安定组给予瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）微量输液泵静脉输注，芬太尼±咪唑安定组给予氟芬合剂1单位（内含芬太尼0.1mg，氟哌利多2mg）静脉滴注，咪唑安定组给予生理盐水缓慢静推5min后行局部浸润麻醉操作。术中连续监测SPO2、P、R、HR，当患者SPO2＜90%即暂停手术，给予面罩吸氧或加压呼吸。

2.3 术后处理 待意识恢复、生命体征稳定、无呕吐及呼吸异常（吸室内空气SPO2＞98%）后，由同伴陪同离开医院。并告知术后饮食、护理等方面需要注意的问题，并予术后随访。

2.4 监测及评价指标 ①监测输注后5、10、30、60min、术毕的SPO2、HR、MAP数裾以及镇静和躁动评分。Ramsay镇静评分，1分：不安静、烦躁;2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒;5分：睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝;6分：深睡状态，呼唤不醒。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。躁动评分：0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有运动；2分：无刺激时也有肢体挣扎，但不要医护人员制动；3分：激烈头、肢体挣扎，需要多人按住。②观察并记录手术时间、围手术期恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

3 结 果

60例手术时间60～150min，平均（90±15）min。咪唑安定组中有5例无法接受局部浸润麻醉临时改为其它麻醉方法治疗。余均顺利完成手术。芬太尼+咪唑安定组术中有6例需再次追加芬太尼0.05mg。各组手术结束后进入PACU监护，平均停留时间为0.5～1h，等到所用药物5个半衰期后始让患者离开医院。无1例由于发生严重麻醉并发症而住院。3.1 各组各时点SPO2、HR、MAP比较 见表1。

表1 各组患者SPO2、HR、MAP比较（±s）

表1 各组患者SPO2、HR、MAP比较（±s）

注：与咪唑安定组比较，△P＜0.05；与芬太尼+咪唑安定组比较，*P＜0.05

组别 n/例瑞芬太尼+咪唑安定组 20芬太尼+咪唑安定组 20咪唑安定组 20瑞芬太尼+咪唑安定组 20芬太尼+咪唑安定组 20咪唑安定组 20瑞芬太尼+咪唑安定组 20芬太尼+咪唑安定组 20咪唑安定组 20指标SPO2HR(次/min) MAP（mmHg）用药后5min 98±0.36 97±0.54 100 72±12 69±13 70±15 89±13△88±12 118±10用药后10min 100 100 100 80±15△* 92±12△105±21 78±16△* 85±12△112±12用药后30min 100 100 100 87±16△98±13 109±10 75±16△* 92±13△121±5用药后60min 100 100 100 93±9△96±21 106±14 95±12△93±15 115±10术毕100 100 100 80±15 90±15 86±12 92±13△95±12 109±13

3.2 手术期间镇静评分、躁动评分比较 见表2。

表2 手术期间镇静评分、躁动评分比较（±s） 分

表2 手术期间镇静评分、躁动评分比较（±s） 分

注：与咪唑安定组比较，△P＜0.05；与芬太尼+咪唑安定组比较，*P＜0.05

组别 n/例瑞芬太尼+咪唑安定组 20芬太尼+咪唑安定组 20咪唑安定组 20瑞芬太尼+咪唑安定组 20芬太尼+咪唑安定组 20咪唑安定组 20指标镇静评分躁动评分用药后5min 2.6±0.4 5.4±0.6 2.5±0.4 0.5±0.2△0.6±0.4△1.6±0.6用药后10min 2.3±0.5*△4.2±0.3△1.3±0.5 0.7±0.3*△1.1±0.2△2.1±0.5用药后30min 2.4±0.2*△3.6±0.5△1.1±0.2 0.5±0.3*△1.2±0.5△1.9±0.2用药后60min 2.3±0.2*△3.5±0.6△1.3±0.5 0.6±0.1△1.1±0.2△1.7±0.5术毕2.1±0.1 2.2±0.4 2.1±0.2 0.5±0.2 0.9±0.3 0.8±0.1

3.3 不良反应 未发生严重麻醉并发症，各组患者术后24h不良反应无明显变化。

4 讨论

在临床整形手术中门诊手术占了较大的比例，局部麻醉大多能满足手术的需求，所以整形外科医师设计门诊手术时多选择局部麻醉的方法。单纯局部麻醉具有对重要器官的功能干扰少、操作管理简便和术后麻醉并发症少等优点。随着时代的进步，患者更希望在镇静、镇痛和遗忘的条件下进行手术，良好的镇痛和顺行性遗忘对于受术者尤为重要。受术者常常对手术的要求、效果有较高的预期，但对手术过程心理准备不足。痛阈值低，耐受疼痛能力差者，常常在手术过程中临时要求进行麻醉镇痛治疗。这些受术者术前准备差、禁食时间不够等问题，会限制麻醉药物的选择。而且有的手术医生要求手术过程中与受术者进行沟通，需要受术者保持能立即唤醒的状态，让受术者决定自己手术的程度。这些对麻醉医生提出了较高的要求。

我们选取了门诊整形手术吸脂手术作为观察对象。吸脂手术采用肿胀技术，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作用。肿胀液中利多卡因的剂量超过目前药典所规定的极量，容易出现毒性反应。同时手术过程中存在脂肪栓塞等严重并发症的可能。本组结果提示瑞芬太尼和咪唑安定联合能完全满足大多数患者的镇静、镇痛和遗忘的要求，能降低患者对手术麻醉的应激反应。芬太尼和咪唑安定联合使用的镇痛、镇静作用在30min内较好，但持续效果欠佳，可能与芬太尼的镇痛作用消退有关。有时追加剂量也不能达到预想的状态。咪唑安定组的受术者对于短时的吸脂手术大多可以耐受，超过60min的手术都要求加用药物进行镇痛。

盐酸瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性镇痛，为阿片受体激动剂，具有起效快、作用时间短、体内非特异性酯酶代谢、持续给药无阿片蓄积等药理特性[1-2]。使用瑞芬太尼后副作用少、可控性强、术后恢复快、无迟发的呼吸抑制等优点，广泛应用于临床麻醉。咪唑安定具有苏醒完全、副作用小、提高惊厥阈，减轻局麻药中毒等优点，与瑞芬太尼合用可取长补短。我院对时间超过60min，耐受性较差的受术者均采取瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）经微量输液静脉输注的方法得到满意的效果。手术前15min提前持续使用，能使血中的有效浓度达到稳定的状态。研究认为瑞芬太尼输注速率为0.1μg/（kg·min）较为合适，可为＞90%的患者提供满意的镇痛和舒适感并保持足够的肺通气量，同时并不影响患者在术中正确地执行语言命令[3]。有时为了尽快达到或加强效果，静推0.03mg时，受术者自诉胃部不适、恶心，数分钟后缓解，可以给予镇吐药枢星、氟哌利多进行预防。

三组受术者术中、术后均未出现严重的不良反应和并发症。瑞芬太尼常见不良反应呼吸循环抑制与使用剂量和注药速度呈正相关性[4]，持续缓慢推注，可以减少副作用。手术后未见痛觉过敏现象，可能与肿胀液中利多卡因有关。

［1］Pichardson SP，Egan TD.The safety of remifentanil by bolus injection［J］.Exper opin Drug Saf，2005，4（4）：643.

［2］Beer R，comporesi E.Remifentanil update;clinical science and utility［J］.CNS Drugs，2004，18（15）：1085.

［3］吴盈利.瑞芬太尼的临床应用研究进展［J］.中华实用医药杂志，2008，8（7）:602-604,

［4］余淑珍，刘保江.瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25（6）:356-358.

2012-10-10