孙杰贤

我国的新医改方案提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

头疼的医改

新医改的核心是医疗与医保的统一，主要工作聚焦在两个方面的建设上——宏观层面和微观层面。宏观层面包括怎么去筹资、怎么去支付、怎么去组织、怎么去监管、怎么去改变医生的行为，所以新医改提出了建立可持续性的筹资体制、科学的支付制度、有序的医疗服务体系、合理的薪酬制度以及有效的监管体系。微观层面主要是现代医院制度的建设，包括整个医疗服务流程的规范化、经营管理的精细化以及全流程的信息化。

中华医学会党委书记、国务院医改专家委员会委员的饶克勤认为，“如果把医改比喻成盖房子，那么微观层面的3个能力的建设便是基础。”但是，建造这样一座房子何其容易？让我们先看一组最新的数据。

2012年全国诊疗人次达到69亿，比2005年增加了28亿，增加了168%，全国出院人数1.79亿，比2005年增加了8198万人次，增加了84.5%。这些数字从正面来看说明我们过去有些老百姓因为经济原因不到医院看病，这种不公平的状态正在发生根本性的改变，同时也意味着我国的医疗机构面临着巨大的压力，对于政府来说也带来医疗费用支出的急剧增加。

在宁夏医科大学总医院院长杨银学看来，新医改依旧是“问题多多”。他说，中国医改最大的误区就是我们把医疗卫生自身行业的发展和医疗保障揉在一块儿改，“医保的筹资水平太低了，无法承受”。

但是不管道路有多曲折，这座“房子”还是要建设下去，因为广大老百姓需要它。所以新医改需要发掘一条经济、高效的新路子，医联体的概念进入人们视线。

合纵连横

原卫生部部长陈竺曾多个场合提及医联体将成为新医改的重要工作内容。医联体的全称是区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是增强各级医疗机构的协同性，引导患者分层次就医，从而充分利用各级医疗资源，有效避免浪费。

医联体的模式借鉴了英国国民健康体系（NHS）一些做法。根据NHS公共卫生及基础医疗部主管RichardArmstrong介绍，NHS体系分两大层次，第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（又称全科医生）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个社区诊所注册，看病首先约见全科医生。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。

英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46%的人认为是NHS，排在首位，可见NHS对英国民众的深刻影响。国内的一些城市，比如上海，北京，镇江等已经开始探索医联体的模式。

我国医联体有三种组织形式：一是以协议方式实现技术支持与合作，医疗机构之间保持独立的法人地位，比如北京人民医院和中日友好医院的医疗服务共同体；二是通过管理权和支付方式的结联，机构之间保持相对独立的法人地位，比如上海交通大学医学院附属瑞金医院领衔的医疗联盟；第三种是在所有权或者产权形式上形成一体化的服务提供实体，比如镇江医疗集团。

医联体当前也面临一些突出的障碍，比如体制问题，利益问题，机制问题，人才问题。饶克勤对此表示：“我国医疗服务体系本身就是一个相互独立、互不买帐，缺乏连续性、缺乏协作性的医疗体制机构，要它去联合，肯定会各自考虑到自身利益的最大化，怎么能够主动的去做这个事情呢？所以，我们要去改变这种体制障碍，就目前来看，医联体是最合适的医改模式。”

信息共享

医联体模式的确立和推广有一个基础和前提那就是实现各级医疗机构之间的信息高效共享。

NHS系统效率问题曾一度为广大英国民众所诟病，为此英国政府投入62亿英镑全力为HHS打造一张神经中枢——国家医疗IT项目（NPfIT），目标是实现患者医疗信息可在全国范围内进行共享，全面实现国家卫生服务系统NHS所有信息系统标准化，医疗服务从业者获得最好的医疗信息服务体验，用10年时间为英国每一个公民建立“从生到死”的全生命周期电子病历系统。整个具体包括：网络层建设快速、安全的全国宽带网络N3；支撑层打造国家病历中心Spine，包括全国电子病历数据库和邮件系统；应用层构建地区服务中心LSP，提供综合性地方病历应用程序和IT系统。

而信息化也被明确写入了新医改方案，要求以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统。

目前，北京市各医联体正在建立医疗信息网络平台，病人医嘱信息、诊断信息、社区健康档案信息、检验检查数据信息等，可在医联体内共享，患者从社区转诊到大医院看病时，医生能随时调出患者此前的就诊记录，提高诊疗质量和效率。而宁夏自治区卫生厅和宁夏医科大学总医院也分别同英国贸易投资总署以及NPfIT项目的建设者BT（英国电信）签署了合作协议，希望打造一个先进成熟的医疗信息化网络平台。

BT在全球范围内实施了众多重大的医疗IT项目，该公司亚太区咨询事业部高级副总裁黄伟明表示，从各国的医改经验来看，信息系统扮演者非常关键的角色，尤其在区域医疗的实施上。他认为，一个成功的医疗信息系统必须具备两点：安全高速的网络以及标准化的数据。

的确，对于医联体，尤其是我国当前医疗机构相互分割的局面，通过信息技术手段进行有机结合是必要和必需的。但是我们应该意识到，一个有序的医疗服务体系的根本不是在于技术，而是在于如何重构各个医疗卫生机构的利益和价值链，形成积极的、正确的激励机制；同时通过流程的再造和管理的精细化提高医疗机构的效率。