邢建瑞,杨秀丽,李艳,苗治国,王天娥

(1.河南省济源市职工医院骨科,河南 济源 459000;2.河南省郑州市黄河医院骨科,河南郑州 450000)

腕管综合征是由正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征,是周围神经卡压综合征中最常见的一种[1],主要表现为桡侧 3个手指端麻木、疼痛、感觉迟钝和持物无力。手术治疗的目的是进行腕管减压,解除正中神经的压迫[2]。要达到这一目的,需要横断腕横韧带和前臂远端的筋膜[3]。自 2005年 1月至 2012年 1月采用改良小针刀腕部减压治疗腕管综合征 60例 72个腕管,取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 60例 72个腕管,男 12例,女 48例;年龄 35～70岁,平均 48.5岁。单侧 48例 ,双侧 12例。病程4～36个月,平均 20个月。所有病例均有桡侧 3个指疼痛或麻木,针刺痛觉感下降,39例腕部疼痛并向前臂放射,32例有夜间麻醒史,抖动手腕活动后缓解,8例大鱼际肌肉萎缩,拇指掌侧外展肌力减弱,46例腕掌侧正中神经叩击征(Tinel征 )阳性,42例屈腕试验 (Phalen征)阳性。电生理检查均有正中神经掌-腕段或腕-指段感觉神经传导速度减慢、感觉神经动作电位波幅下降或缺失,严重病例拇短展肌可有自发电位。

1.2 特殊器械 小针刀:规格 2.5mm× 120mm,为一种与针灸针相似的针具,结构分柄、根、体、刃四部分,针柄部分为扁长葫芦形 ,根即柄体结合部,针体长 120mm,针体直径 2.5 mm,尖端刃宽 2 mm,针柄与尖端刃在同一平面 ,便于操作时掌握方向;笔者在此针具的尖端部分加以改良,在针体距尖端刃 15 mm范围内加工出一个侧刃,并使侧刃和尖刃在同一平面,进入人体和手术过程中便于切割、剥离。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 患者取仰卧位,上臂外展,掌面向上,常规消毒,铺无菌巾。以 2%利多卡因行局部神经阻滞麻醉,麻醉时注意只进行皮肤、皮下组织浸润,不要将麻药注入腕管,以免将正中神经阻滞。进针点在中掌横纹与远侧掌横纹之间,掌长肌腱尺侧约 0.5cm处,该点在距豌豆骨桡侧约 1cm纵形线上。垂直进针,尖端刃锋与血管神经方向一致,侧面刃锋朝向远侧 ,针锋穿破皮肤、皮下组织,进入深筋膜时有突破感,然后下压针尾与皮肤呈 5°～15°向远 侧进针 3～4cm,尖端刃锋控制在掌浅弓体表投影(在拇指极度外展、拇指尺侧缘向手掌尺侧缘的水平线上)的近侧 1cm,可以避免损伤掌浅弓。掌面刃锋控制在鱼际纹尺侧 0.5cm的纵行线上,即为尺神经与正中神经及其分支之间的区域,固定针刀并保持侧面刃锋向上,上下适当活动针刀无放射感,嘱患者屈伸活动手指无障碍,以确保刃锋上无神经和肌腱。然后背伸腕关节,右手持针刀用手腕的力量向掌面切断腕横韧带。此时在腕部皮下可触及刃锋,然后退针至深筋膜下,翻转刃锋,下压针尾与皮肤呈 5°～15°向近侧进针 2～3 cm,向掌面切开深筋膜,拔出针刀。最后向腕管内注入得宝松 1 mL加 2%利多卡因 3 mL,适当加压包扎针孔。

1.3.2 术后处理 术后 2 h即开始行各手指关节及腕关节功能锻炼,以减少术后肌腱黏连,口服头孢氨苄胶囊 3 d,维生素 B1片、腺苷钴胺片、维生素 B6片等 2～4周。

1.4 疗效观察与评估 术后随访时采用 GSS评分[4]进行症状严重程度评估,并与术前评分进行比较。主要项目包括:疼痛、麻木感、感觉异常、肌力减退和夜醒等 5各方面症状,从无症状至最重按每一症状的严重程度分为 0～10分。

1.5 统计学处理 采用 SSPS 13.0统计软件包进行统计学分析,采用配对设计定量资料t检验对手术前后的 GSS评分进行比较。

2 结 果

手术时间 5～10 min,平均 7 min。出血量一般不超过 5 mL,无感染和血肿形成。术后 60例均获得随访,时间 4～38个月,平均 14个月。术后第 1天 60例患者 72侧中 60个手腕麻木感减轻;术后第 3天有 3例麻木感较术后第 1天加重;术后第 15天 53个手腕麻木感消失,17个手腕麻木感明显减轻,2个手腕麻木感无明显改善,给予再次治疗后症状改善;术后 1个月 67个手腕麻木感消失,5个手腕麻木感明显减轻,但未完全缓解,无加重病例。夜醒症状均消失。术后 3个月又有 1个手腕再次出现轻度麻木感,给予得保松 1mg注射治疗后症状消失。无正中神经、尺神经及其分支损伤。术后6个月 8例大鱼际萎缩患者,萎缩程度轻度改善,拇指掌侧外展肌力明显增强,捏力、握力较术前明显改善。GSS评分较术前明显改善(P＜0.05),差异具有统计学意义。术前及末次随访评分结果见表1。

表1 小针刀减压治疗腕管综合征术前及末次随访时 GSS评分结果(±s,分)

表1 小针刀减压治疗腕管综合征术前及末次随访时 GSS评分结果(±s,分)

3 讨 论

腕管综合征是手外科最常见的一种神经卡压性疾病[5],最常发生于中年妇女。有原发性和继发性之分,原发性的腕管综合征是腕横韧带对正中神经压迫引起的[6]。本组应用微创技术通过改良小针刀横断腕横韧带和前臂远端的筋膜以达到腕管减压,解除正中神经压迫的目的,主要适用于原发性腕管综合征的治疗。传统的腕管减压手术是采用手掌至前臂远端的“S”形切口[7],横断腕横韧带和前臂远端的筋膜,虽取得了满意疗效,但经过长期应用发现这一切口可引起一些严重的并发症:广泛的瘢痕组织形成、瘢痕处的疼痛、瘢痕的过度增生、腕关节屈曲挛缩及握力降低等[3-8]。近些年虽然有人应用小针刀治疗腕管综合征,但由于减压不彻底,临床效果不佳。笔者通过改良小针刀腕部微创减压的应用,发现其既可安全、微创、彻底减压,又可避免掌腕部切口带来的一系列并发症。

3.1 解剖学基础 宋修竹等[9]通过解剖研究发现,掌浅弓的体表投影在拇指极度外展时,拇指尺侧缘向手掌尺侧缘的水平线上,尺动脉及尺神经的体表投影为环指尺侧缘与腕豆骨桡侧缘的连线上,正中神经主干、掌皮支及返支均位于掌中线的桡侧。本组进针点在中掌横纹与远侧掌横纹之间。掌长肌腱尺侧约 0.5 cm处,该点距豌豆骨桡侧约 1cm,位于正中神经和尺神经之间。切断腕横韧带时,尖端刃锋控制在掌浅弓体表投影的近侧 1 cm,可以避免损伤掌浅弓;而鱼际纹尺侧 0.5 cm的纵行线恰位于掌中线稍偏尺侧,即为尺神经与正中神经及其分支之间的区域,所以在该处切断腕横韧带可以巧妙地避开周围毗邻的重要解剖结构,具有较高的安全性。本组病例未出现神经损伤的并发症。

3.2 手术注意事项 a)进针时针刀刃锋要与血管神经方向一致。a)切断腕横韧带时,尖端刃锋控制在掌浅弓体表投影的近侧 1 cm内,可以避免损伤掌浅弓;掌面刃锋控制在鱼际纹尺侧 0.5 cm的纵行线线上。c)当大鱼际肌有萎缩时,术中要注意对正中神经返支的彻底松解。d)主张经保守治疗无效者尽早手术。

总之,改良小针刀腕部微创松解减压治疗腕管综合征具有创伤小、局麻下完成、松解彻底、安全系数高、效果好、手术时间短、不需要特殊设备、无需住院、费用低等优点,可达到或接近传统手术的效果,临床上值得借鉴。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学 [M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008,1(7):841-843.

[2] Bal E,Piskin A,Ada S,et al.Comparison between two mini incision techniques utilized in carpal tunnel release[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42(4):234-237.

[3] Biyani A,Downes EM.An open twin incision technique of carpal[J].J Hand Surg Br,1993,18(3):331-334.

[4] Herskovitz S,Berger AR,Lipton RB.Low-dose,short-term oral prednisone in the treatment of carpal tunnel syndrome[J].Neurology,1995,45(10):1923-1925.

[5] 张君 ,桑秋凌,李墨清,等.内镜下两点单侧钩切法治疗腕管综合征的临床应用 [J].中国骨伤,2008,21(2):139-140.

[6] Yeo KQ,Yeo EM.Comparison of the results of open carpal tunnel release and knife light carpal tunnel release[J].Singapore Med J,2007,48(12):1131-1135.

[7] 顾玉东,王澍寰,待德.手外科手术学 [M].上海:复旦大学出版社,1999(2003.10重印):531.

[8] Serra JM,Benito JR,Monner J.Carpal tunnel release with short incision[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(1):129-135.

[9] 宋修竹,顾玉东,贺长清,等.掌部小切口腕管松解术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(1):50-51.