毛燕娜，刘丽杭，王小万

社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径，是促进社区公平、维护社会稳定、构建和谐社会的重要内容，是解决群众“看病难、看病贵”问题的重要举措［1－2］。为此，社区卫生服务系统作为提供公共卫生服务和基本医疗服务的主要平台，它是否充分发挥了其“六位一体”的功能，是否在现有的资源投入水平下达到了最大的产出，是否满足了大部分居民的基本医疗卫生需求，这些都是值得我们关注的问题［3－4］。本研究通过获取湖南省14市社区卫生服务系统2011年的运行监测指标，采用数据包络分析法 (data envelopment analysis，DEA)对其进行效率的比较分析，分析各市社区卫生服务系统效率的状况，为提高社区卫生服务系统的运行效率提供决策信息。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来自于湖南省2011年国家基本公共卫生服务项目考核评估调查及2011年湖南省卫生部门统计报表数据。湖南省2011年国家基本公共卫生服务项目考核评估调查包括了湖南省14市 (长沙市、株洲市、湘潭市、岳阳市、衡阳市、益阳市、常德市、邵阳市、娄底市、郴州市、永州市、怀化市、张家界及自治州)社区卫生服务中心 (站)的管理考核 (组织管理、资金管理、服务能力建设)、业务考核 (居民健康档案建档管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管服务)以及效果考核 (社会效果)。2011年湖南省卫生部门统计报表数据包括2011年各市的社区卫生服务中心 (站)数、2011年各市社区卫生服务中心 (站)卫生人员数、2011年各市社区卫生服务中心 (站)门诊服务情况、2011年各市社区卫生服务中心 (站)住院服务情况以及2011年各市社区卫生服务中心 (站)财务收支情况。

1.2 研究方法 DEA是一种基于投入－产出理论，以资源的利用所实现其职能的效益为评价标准来测量相同类型的若干系统或部门——决策单元 (decision making units，DMU)相对效率的一种方法，是基于数学规划模型来估计有效生产的前沿面，再将各个决策单元与此前沿面做比较，进而衡量其决策单元的相对效率［5］。凡是处在前沿面上的决策单元，DEA就可以认定其投入－产出组合最有效率，并将其效率指标定为1;而不在前沿面上的决策单元，则被认定为无效率，同时，以效率前沿面的有效点为基准，给予一个相对的效率值 (≥0，≤1);此外，还可以判断各决策单元投入规模的适宜程度，并给出各决策单元调整其投入规模的方向和程度［6－7］。

本研究以湖南省14市的社区卫生服务系统为决策单元，以总支出、职工总数、机构数为投入指标，以总收入、门诊医疗人次、基本公共卫生服务人次、健康讲座与咨询次数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数、重性精神疾病患者规范管理人数、产前健康管理人数、儿童健康系统管理人数、城市居民健康档案规范建档人数、预防接种建证率、传染病疫情及时报告率、中心综合考核评分、中心业务考核评分为产出指标。根据湖南省社区卫生服务系统的运行状况，采用不同的指标组合构建了5个模型 (见表1)，从不同的侧面来说明14市社区卫生服务系统的效率情况。

表1 不同投入和产出指标组合的DEA评价模型Table 1 The DEA evaluativemolds with combining input and outputmeasures differently

1.3 统计学方法 采用DEAP 2.1进行数据分析。

2 结果

2.1 基本情况 由表2可见，湖南省14市社区卫生服务系统在资金和人力方面的投入水平差异较大，离散程度较高。在服务产出方面，门诊医疗人次、基本公共卫生服务人次、健康讲座与咨询次数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数的变异程度也较大，说明市与市之间的社区卫生服务系统在产出绝对值上相差较为明显。但在预防接种建证率和传染病疫情及时报告率上，均几乎达到了100%。

2.2 计量结果 本研究采用了DEA的固定规模报酬模型(CCR模型)和可变规模报酬模型 (BCC模型)对14市社区卫生服务系统的效率进行了分析。表3和表4列出了评价模型的计量结果。其中，模型1和模型2以最基本的人力、物力、财力指标作为投入，把基本医疗、公共卫生、健康促进等的服务产出量作为产出指标，说明物质投入与服务产出的关系;而模型3、模型4以及模型5通过把基本医疗、公共卫生服务、健康促进、慢性病管理等服务产出量作为间接投入指标，以中心的综合考核评分以及中心的业务考核评分作为产出指标，把社区卫生服务系统效果纳入了评价分析中。

模型1说明了资金及人员的投入与基本医疗、公共卫生、健康促进、慢性病管理服务产出之间的效率情况。结果表明，在14个市中自治州虽然被CCR模型界定为有效决策单元，但从超效率模型的结果得出自治州属于默认有效决策单元，也就是说自治州被评为有效完全是因为其投入指标数值太小，没有相似的市进行参比而被判定为有效，所以自治州并非处于生产前沿面上。还有在BCC模型中，被评为有效决策单元作为标杆的重要性可通过其他决策单元参比的次数以及参比总权重来判断，一般认为被参比次数越多，参比总权重越大，那么标杆意义也越大。根据表3的结果显示，湘潭市和衡阳市社区卫生服务系统的标杆意义相对比较突出。而结合表4的结果发现，益阳市的效率状态最差，其低效率的造成不仅仅与其规模效率不佳有关，其纯技术效率还有较大的提升空间。

模型2在模型1的基础上增加了一项不动产投入的指标(机构数，指各市的社区卫生服务中心与社区卫生服务站的总数)，同时削减了在慢性病管理服务方面的代表指标，结果再次验证了衡阳市社区卫生服务系统在14市中的标杆意义，同时益阳市也被证实为效率状态相对较差的市。还有益阳市和常德市的社区卫生服务系统的规模报酬呈递增状态，可进一步加大规模投入;而长沙市、邵阳市、怀化市的社区卫生服务系统处于规模报酬递减状态，认为其低效率可部分归因于规模不适宜，出现了不同程度的投入冗余，即这部分资源投入并没有完全被产出所吸收和反映。

表3 各市不同模型的综合技术效率值及模型有效决策单元参比次数与参比总权重的情况 (CCR模型)Table 3 The technical efficiency，peer count and peer weights of each community health service system of city with differentmolds

表4 各市不同模型的纯技术效率、规模效率及规模报酬的状况 (BCC模型)Table 4 The pure technological efficiency，scale efficiency and return to scale of each community health service system of city with differentmolds

表2 湖南省14市社区卫生服务系统测量指标的基本情况Table 2 The basic condition of indexes of community health service system among 14 cities in Hunan province

模型3区别于模型1与模型2，其选择了中间过程指标作为投入指标，把考核评分作为最终的产出指标，分析了基本医疗、公共卫生、健康促进、妇幼服务、慢性病管理的间接投入与中心考核评分之间的关系。结果显示，自治州和益阳市的社区卫生服务系统被界定为有效的决策单元，并且还具有标杆意义。一方面说明服务系统效率未必与服务产出量水平呈正相关关系，中间过程指标高不一定评分就高，间接说明服务产出量多不一定效果就最好。另一方面说明服务系统效率是一个相对值，产出少，但其投入也少，那么其效率就有可能高。

模型4分析了健康档案规范建档、健康促进、预防接种、儿童健康管理的间接投入与业务考核评分之间的关系。在该评价模型中，益阳市社区卫生服务系统仍被界定为有效单元，永州市社区卫生服务系统被评为有标杆意义的单元。而且大部分决策单元的纯技术效率值和规模效率值处于0.900以上，从健康档案建档、健康促进、预防接种和儿童健康管理方面来看，所有决策单元实现其职能效益的程度均较高。在表2中可得所有决策单元预防接种建证率的平均水平高达98.772%，说明了模型结果与社区卫生服务系统的实际运行状况相符。

模型5分析了健康促进、妇幼服务、慢性病管理的间接投入与业务考核评分之间的关系。该模型把益阳市社区卫生服务系统评为有效单元，并具有标杆意义。从直接的资金和人员投入得到服务产量中间指标构建的评价模型看，益阳市社区卫生服务系统在模型1和模型2中被评为效率状态最差的单元;然而把服务产量中间指标作为间接投入指标，以纳入效果评价的考核评分作为产出指标，其所构建的模型进行评价时得出益阳市和张家界的社区卫生服务系统均是有效单元。这样看似相互矛盾的结果其实并不矛盾，反而更充分地说明了DEA是一种基于相对评价理念的评价方法，有效避免了运用绝对值进行评价呈现的“马太效应”的弊端。

3 讨论

本研究应用DEA，采用“投入－服务功能－产出”的评价模型，对湖南省14市社区卫生服务系统运行效率进行了综合评价，并且从纳入效果考评的角度进行了分析，体现了社区卫生服务“六位一体”的功能。

3.1 长沙市、邵阳市、怀化市的社区卫生服务系统处于规模报酬递减状态，认为其低效率可部分归因于规模不适宜，出现了不同程度的投入冗余。而造成冗余的原因可能是由于盲目扩大生产规模，而没有使资源得到充分利用。因此，政府应采取相应措施，制定相应的激励政策，提高产出效率，使资源得到更充分的利用。

3.2 从5个模型的结果来看，相对于规模效率，纯技术效率提升的空间较大。提高纯技术效率对进一步加强社区卫生服务系统“六位一体”的功能有更大的意义。建议社区卫生服务中心的管理人员积极主动参加社区卫生服务的管理培训，转变思想观念，开阔视野，提高管理技能与水平，提高经营能力。

3.3 DEA得出的效率值是一个相对评价的结果，相对效率为1的社区卫生服务系统并不一定就是真正处于最佳的运行状态，只能说明其他决策单元的线性组合无法构成一个比该决策单元更有效的假想社区卫生服务系统，但这不能确定其是否绝对有效［8］。换言之，一方面说明服务系统效率未必与服务产出量水平呈正相关关系，投入大不一定服务产量多，而服务产量多不一定评分就高，间接说明服务产出量多不一定效果就最好。另一方面说明服务系统效率是一个相对值，产出少，但其投入也少，那么其效率就有可能高。

1 李肖肖，董建琴，陈洁，等.城镇社区卫生服务管理模式指标体系的建立 ［J］.中国全科医学，2010，13(4):1044.

2 李林贵，刘春宏，韩春艳.国内外社区卫生服务评价研究进展［J］．中国卫生事业管理，2008，25(10):712－714.

3 马亚楠.沈阳市四郊区社区卫生服务中心综合评价与相对效率评价的比较研究［D］.沈阳:中国医科大学，2008.

4 鲁亚东，王红霞，吴琼，等.北京市延庆县社区卫生服务满意度评价［J］.中国全科医学，2012，15(2):374.

5 魏权龄.数据包络分析［M］.北京:科学出版社，2004.

6 M.Sahin Gok，Bulent Sezen.Analyzing the efficiencies of hospitals:An application of data envelopment analysis［J］．Journal of Global Strategic Management，2011，10:137 －146.

7 George E.Halkos，Nickolaos G.Tzeremes.A conditional nonparametric analysis formeasuring the efficiency of regional public healthcare delivery:An application to Greek prefectures ［J］．Health Policy，2011，103:73－82.

8 张光鹏，王伟成.数据包络分析在中医院配置效率研究中的应用［J］．中华医院管理杂志，2005，21(5):336－338.