吕宪民，李 欣，刘 静，马建国，刘静华

病毒是引起中枢神经系统感染的主要原因，无论是DNA或是RNA病毒均可引起中枢神经系统感染，其主要特征是快速发生的严重神经炎性反应和胶质细胞的过度表达，可导致严重的神经功能损害甚至死亡[1]。重症病毒性脑炎除了与病毒类型有关外，还与患者年龄、免疫状态以及病毒的侵入途径有关。虽然诊断治疗手段在不断提高，但生存下来的患者仍遗留不同程度的后遗症，严重影响患者的生活质量。急性视网膜坏死(ARN)为重症病毒性脑炎的严重并发症之一，其可引起不同程度的视力障碍，严重时完全失明，给患者带来灾难性后果。近期我科收治4例重症病毒性脑炎合并ARN患者，现将治疗结果及随诊情况报道如下，并结合文献加以讨论。

1　资料与方法

1.1一般资料4例患者中男3例，女1例；年龄35～60岁，平均45岁。4例患者均有发热、抽搐、精神异常、意识障碍，并且很快出现呼吸衰竭，使用呼吸机时间为17～30 d，平均17.5 d。发现瞳孔改变时间在发病后10～18 d，平均13 d。4例患者均为双眼受累，随诊6～10个月，只有1例患者右眼视力不完全保留。具体情况见表1。

1.2方法4例患者均行脑电图、腰椎穿刺及颅脑核磁共振(MRI)检查，包括磁共振扩散加权成像(DWI)序列和液体衰减反转恢复(FLAIR)序列。

2　结果

2.1检查结果颅脑MRI检查示：病变主要集中在额叶、颞叶海马、岛叶等，以皮质为主(见图1～4)。脑脊液检查示：压力增高，白细胞计数轻度至中度升高，蛋白基本正常，糖和氯化物正常。由于条件限制，病毒DNA及抗体未查。脑电图示：大量弥漫性慢波。以上检查结果详见表2。发现瞳孔改变后请眼科会诊查看眼底提示：1例未能窥入，其余3例眼底示双眼视盘边界不清，轻度隆起，可见小片状出血，静脉怒张，动脉细，后极部视网膜水肿，小片状点状出血，黄斑中心凹反射不清。诊断为急性坏死性视网膜炎，由于病情严重无法配合，4例患者均未行眼底造影。

2.2治疗依据患者脑实质损害、腰椎穿刺检查结果以及颅脑MRI检查结果累及额叶、颞叶，临床诊断支持病毒性脑炎，但缺乏病原学支持，所有患者给予阿昔洛韦30 mg·kg-1·d-1抗病毒治疗，其他治疗包括抗癫痫、呼吸支持、醒脑、激素、营养支持等治疗。ARN诊断后给予复方樟柳碱注射液2 ml双侧颞浅动脉旁1次/d皮下注射，鼠神经生长因子30 μg/d肌肉注射。

2.3预后随诊6～10个月，4例患者中3例生活可以自理，智力基本正常，1例患者智力低下，需家人陪护。3例患者双眼完全失明，1例患者左眼视网膜脱落失明，右眼视力保存。

3　讨论

到目前为止，约有超过100种病毒可以引起病毒性脑炎[2]，以发热、头痛以及不同程度的意识障碍为其特点。由于这种感染广泛激活小胶质和星形胶质细胞，使患者迅速出现严重的临床症状，由于病毒种类繁多，中枢神经系统病毒性感染的治疗非常困难[1]。疱疹病毒是病毒性脑炎的常见病原体，单纯疱疹性病毒(HSV)是散发致命性脑炎常见原因[3-4]。

图1　病例1的MRI检查结果a为FLAIR序列，b为DWI序列

表2　4例患者入院后颅脑MRI、脑脊液及脑电图检查结果

注：MRI=磁共振成像，DWI=磁共振扩散加权成像，FLAIR=液体衰减反转恢复序列

水痘-带状疱疹病毒(VZV)、巨细胞病毒(CMV)以及E-B病毒(EBV)也是重症病毒性脑炎的常见病原体，尽管均属于DNA病毒，但由于具有不同的表面糖蛋白，使得每种病毒具有不同的特性[5]。我院收治的4例患者均以发热、抽搐、精神异常及意识障碍起病，很快进入昏迷、呼吸衰竭，颅脑MRI检查结果及脑脊液常规均支持病毒感染，给予阿昔洛韦抗病毒治疗后患者病情好转，也支持病毒性脑炎的诊断。由于缺乏病毒DNA及培养，未能区别病毒类型。

ARN以急性前葡萄膜炎、玻璃体炎、闭塞性视网膜血管炎、视网膜坏死、视网膜脱离为主要眼部特征[6]。ARN可以发生在中枢神经系统病毒感染后数月甚至数年，急性期发病者罕见报道。Hirota等[7]报告1例疱疹病毒脑膜炎住院后4 d使用阿昔洛韦治疗过程中并发ARN，表现为双眼孔源性视网膜脱落，文献报告病毒引起的ARN多为DNA病毒感染，病毒沿轴索由脑组织到达视网膜，因此该病毒可导致ARN反复发生[8]。由于我院收治的患者为重症患者，不能主诉视力变化和局部不适症状，给早期发现及早期治疗带来困难，但早期瞳孔改变是视力下降的表现之一，因此对于病毒感染患者应该重视瞳孔改变，及时行眼底检查。眼底检查是诊断ARN的主要手段，眼底造影对于进一步确诊非常必要。由于ARN致残率很高，早期治疗非常重要，目前治疗方法包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，综合治疗能够提高疗效，患者仅接受药物治疗，未能有效的改善预后。

综上所述，重症病毒性脑炎患者并发急性视力障碍的具体时间和发生率尚不清楚，由于重症患者多有意识和精神障碍，缺乏主诉，给及时发现视力损害带来困难。对急性重症病毒性脑炎患者必须细致观察，瞳孔改变可能是惟一值得重视的体征，眼底检查有助于早期临床诊断和治疗，有利于改善预后。

1Furr SR，Marriott I.Viral CNS infections：role of glial pattern recognition receptors in neuroinflammation [J].Frontiers in Microbiology，2012，(3)：201.

2Hinson VK，Tyor WR.Update on viral encephalitis[J].Curr Opin Neurol，2001，14(3)：369-374.

3Tyler KL.Herpes simplex virus infections of the central nervous system：encephalitis and meningitis，including Mollaret′s[J].Herpes，2004，11(Suppl 2)：57A-64A.

4赵琦，陆晖.单纯疱疹病毒性脑炎的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(6)：1057.

5Kimberlin DW.Herpes simplex virus infections of the central nervous system[J].Semin Pediatr Infect Dis，2003，14(2)：83-89.

6明月，庞利民，吴雅臻，等.急性视网膜坏死31例临床分析[J].中华实用眼科杂志，2002，20(9)：688-690.

7Hirota K，Akimoto M，Katsura T.Bilateral acute retinal necrosis after herpetic meningitis[J].Clinical Ophthalmology，2012，6：551-553.

8Klein A，Lefebvre P.Three consecutive episodes of acute retinal necrosis due to herpes simplex-1 over twelve years following herpetic encephalitis[J].Ocul Immunol Inflamm，2007，15(5)：411-413.