杨倩倩，王 军，徐 艳，韩爱民，张文辉

近年来随着新生儿急救学和重症医学的发展，机械通气在新生儿救护中的应用越来越广泛，呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率在新生儿重症监护病房(NICU)感染性疾病患儿中日益增多。VAP的主要高危因素有机械通气时间、胎龄、出生时体质量、原发疾病、某些药物的使用、医疗操作等[1-2]。在不可避免的情况下，及时诊断及有效治疗是挽救患儿生命的关键。本研究对我院59例VAP患儿气管导管末端分泌物的培养结果进行分析，以期为临床治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年12月—2012年6月在我院新生儿病房行机械通气治疗的高危患儿为研究对象，共筛选出确诊为VAP的危重新生儿59例，其中男39例、女20例；早产儿45例，足月儿14例；胎龄27～41周，出生时体质量1.05～3.38 kg；开始机械通气治疗的时间为出生后15 min～2 d，行机械通气时间2～13 d；治愈38例，好转10例，放弃治疗8例，院内死亡3例。不同胎龄、出生时体质量、机械通气时间和插管次数的VAP新生儿气管导管末端分泌物培养阳性率见表1。

表159例VAP新生儿气管导管末端分泌物培养阳性率

Table1Positive rate of endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

例数培养阳性率(%)胎龄(周) <321916(84.2) 32～362623(88.5) >361413(92.9)出生时体质量(g) <15001919(100.0) 1500～2922(75.9) 2500～1111(100.0)机械通气时间(d) <342(50.0) ≥35550(90.9)插管次数(次) ≤15650(89.3) >132(66.7)

1.2诊断标准依据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]中VAP的诊断标准：机械通气时间≥48 h后或撤机拔管48 h内胸部X线检查出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实体体征和(或)可闻及湿性啰音，并同时具备下列条件之一：外周血白细胞计数增多、体温>37.5 ℃、呼吸道有脓性分泌物、从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.3标本采集59例VAP患儿进行撤机拔管或更换气管插管时由专业人员操作，均带无菌手套，持无菌剪，迅速剪下导管末端2～4 cm，放入无菌培养基中送检。

2　结果

2.1病原学培养结果59例VAP患儿共送检气管导管末端分泌物62份，共培养出55种菌株，导管末端细菌培养阳性率为88.7%(55/62)。其中革兰阴性杆菌48份(87.3%)，革兰阳性菌5份(9.1%)，白色念珠菌2份(3.2%)，培养阴性7份(11.3%，见表2)。59例患者中3例2次插管，1例首次培养阴性，再次培养阳性；1例培养2次均为阴性；1例首次培养为革兰阴性杆菌，再次培养为白色念珠菌。

2.2药物敏感性结果55种菌株均有不同程度的药物敏感性及耐药性，革兰阴性杆菌对药物有较好的敏感性，而革兰阳性球菌有较大的耐药性(见表3)。

表262份VAP新生儿气管导管末端分泌物培养结果

Table2Results of the 62 endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

病原菌株数构成比(%)革兰阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌1727.4 铜绿假单胞菌1422.6 大肠埃希式杆菌69.7 嗜麦芽寡养单胞菌69.7 鲍曼不动杆菌34.8 少动鞘氨醇单胞菌11.6 洛菲杆菌11.6革兰阳性球菌 草绿色链球菌23.2 粪肠球菌11.6 表皮葡萄球菌11.6 腐生葡萄球菌11.6白色念珠菌23.2培养阴性711.4

3　讨论

近年来广泛应用于新生儿的机械通气可谓是把“双刃剑”，作为一种侵入性的治疗手段，在明显提高了危重症儿抢救成功率的同时也带来了VAP的问题。气管插管、反复导管内抽吸均可导致气管内环境的改变，损伤气管黏膜的屏障防御功能，使细菌易在气管导管表面黏附、增殖，并且分泌大量胞外多糖，大量胞外多糖形成了细菌的生物被膜(BF),BF的移位、堆积、脱落导致发生VAP的可能性增加[4]。此外，不少文献报道，早产儿、低出生体质量儿由于免疫功能不成熟，肺成熟度低，高应激，高代谢及热量供应不足等造成负氮平衡，肺顺应性降低，发生VAP的概率更高[5-9]。

本研究显示，59例机械通气患儿共送检62份气管导管末端培养标本，培养阳性率为88.7%。主要病原菌为革兰阴性杆菌，依次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼不动杆菌、少动鞘氨醇单胞菌、洛菲杆菌，前2种菌株对第三代、第四代头孢类药物有较好的敏感性，且耐药菌株较少，后5种对头孢类、氨曲南、美洛培南、亚胺培南等药物均有不同程度的耐药。本研究中的55种菌株对美洛培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、多黏菌素的敏感性较高，且临床应用效果较好；左氧氟沙星在应用于数种幼龄动物时可致关节病变，但在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确定，若应用以上药物达一定时间后患儿症状仍未见明显改善则改以应用左氧氟沙星，但应注重远期随访；阿米卡星、复方磺胺、四环素、环丙沙星毒性较大，耐药性虽低，但在新生儿中应用少。对于革兰阳性球菌感染者，万古霉素仍为首选药物。真菌类尚未见明显耐药菌株，这与欧阳颖等[10-11]研究报道一致。

VAP的发病机制与多种因素有关，其治疗更是有一定难度，这也日趋成为临床关注的焦点，学术界也争相提出更新更有效的措施。产前注重孕期保养，降低早产儿和极低出生体质量儿的出生率，医务人员注重医疗操作的正规化、严格化、无菌化，减少气管插管的次数、缩短机械通气时间、预防胃食管反流等均可在一定程度上降低新生儿VAP的发生率[12]。近年来存在抗生素滥用现象，若严格控制抗生素的应用则可相对减少耐药菌株的产生，从而降低新生儿VAP的死亡率[13-16]。

表3　病原菌的药物敏感性(%)

注：-代表病原菌与药物之间耐药或中介；空白代表未进行药敏试验

1谭宁，彭华保，朱文军，等.新生儿呼吸机相关性肺炎影响因素临床分析[J].当代医学，2011，17(24)：34-36.

2周旻.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9)：1500.

3中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].现代实用医学，2002，14(3)：160-161.

4Raad II，Mohamed JA,Reitzel RA，et al.The prevention of biofilm colonization by multidrug-resistant pathogens that cause ventilator-associated pneumonia with antimicrobial-coated endotracheal tubes[J].Biomaterials，2011，32(11)：2689-2694.

5Kollef MH.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med，2004，32(6)：1396-1405.

6岳伟，周洁，张剑春.呼吸机相关肺炎新生儿呼吸道分泌物中病原菌及药敏分析[J].中国现代医生，2011，49(4)：108-109.

7潘兆军，韩良荣，刘石，等.新生儿呼吸机相关肺炎的临床分析[J].临床医学，2011，31(11)：24-26.

8贺引，王兴勇.新生儿呼吸机相关肺炎危险因素及耐药菌谱分析[J].重庆医科大学学报，2011，36(9)：1107-1110.

9祝垚，华子渝.新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素及预防进展[J].儿科药学杂志，2011，17(5)：56-58.

10欧阳颖，方建培，麦友刚，等.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌变迁及药敏性分析[J].中山大学学报：医学科学版，2012，33(5)：644-648.

11欧阳颖，方建培，罗玲，等.呼吸机相关性肺炎嗜麦芽窄食单胞菌感染的耐药性分析[J].岭南急诊医学杂志，2011,16(3)：166-167,169.

12英若兰.新生儿重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染的目标性监测与控制[J].中国全科医学，2011，14(9)：3154.

13杨丽艳，赵磊，唐蕾.新生儿呼吸机相关性肺炎的预防措施[J].中国实用医药，2012，7(5)：229.

14Rosenthal VD，Lynch P，Jarvis WR,et al.Socioeconomic impact on device-associated infections in limited-resource neonatal intensive care units:findings of the INICC[J].Infection，2011，39(5)：439-450.

15刘光辉，胡传来.新生儿机械通气相关性肺炎的相关因素研究[J].实用全科医学，2008，6(3)：244-246.

16洪巍，刁玉霞.新生儿感染性肺炎224例细菌学分析[J].中华全科医学，2011，9(6)：915-916.