冯青俐，朱 平，岳 磊

对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，再灌注治疗〔急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)〕是首选有效的治疗方法。根据国际治疗指南推荐要求冠状动脉开通时间在发病90 min内，但目前研究发现要达到这一目标很困难，国内大多数医院(包括3级甲等医院)患者不能完全得到及时治疗，其中影响因素很多。过去主要关注院内因素，但最新研究发现院前急救措施也同样重要；但院前心电图(PH-ECG)是否能缩短冠状动脉开通时间，国内目前研究较少。本研究回顾性分析239例急性STEMI患者PH-ECG应用情况及对PCI患者预后的影响，旨在为临床治疗提供科学依据。

1　资料与方法

1.1入选及排除标准入选标准：持续胸痛>30 min、心电图示≥2个相邻导联ST段抬高≥1 mV、发病至入院时间≤12 h。排除标准：有严重肝肾功能不全的患者；有明显出血倾向不适合行PCI的患者；伴有严重的左心功能不全、严重血流动力学状态不稳定的患者；梗死相关血管过细无法行PCI及其他原因不能第一时间行PCI的患者。

1.2 一般资料按入选及排除标准选择我院2011年1月—2012年5月行PCI的患者239例，其中男133例，女106例；年龄45～85岁，平均(65.1±6.1)岁。因胸痛求助“120”入院113例，自行来院或他院转来126例，均通过心电图检查确诊为急性STEMI，其中下壁梗死97例、前壁梗死76例、广泛前壁梗死41例、正后壁梗死25例。根据是否行PH-ECG检查分为PH-ECG组(116例)和无PH-ECG组(NPH-ECG组，123例)。

1.3方法记录两组患者的一般资料、再灌注时间(首次症状发作至冠状动脉开通时间)；评估患者心血管危险因素〔心血管危险因素定义：(1)高血压；(2)高脂血症；(3)2型糖尿病；(4)超重，体质指数>25 kg/m2；(5)多个心血管危险因素同时出现在同一个体的现象称为危险因素聚集。本研究将危险因素异常≥2项者定义为心血管危险因素聚集〕；是否应用替罗非班；计算术前和术后即刻罪犯血管(CV)的TIMI血流分级；随访观察两组患者30 d病死率，评估期相关因素及术后30 d内的主要不良心脏事件(MACE)，包括急性心肌梗死、再次发作心绞痛、再次血运重建的发生率。

1.4TIMI血流分级0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈。1级：微灌流，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流。2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢。3级：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。

1.5Killip分级1级：尚无明显心力衰竭；2级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；3级：有急性肺水肿；4级：有心源性休克等不同程度或不同阶段的血流动力学改变。

2　结果

2.1一般资料比较PH-ECG组患者再灌注时间短于NPH-ECG组，差异有统计学意义(P<0.05)；PH-ECG组术后TIMI血流 0～2级、30 d病死率及MACE发生率均低于NPH-ECG组，差异有统计学意义(P<0.05)；PH-ECG组替罗非班使用率高于NPH-ECG组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余各项比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2多元Logistic回归分析根据Killip分级分析30 d病死率的危险因素，以30 d病死率为因变量，以年龄、危险因素聚集、PH-ECG、多支病变、术前TIMI血流 0级及术后TIMI血流0～2级为自变量，进行多元Logistic回归分析，结果显示，Killip 1～4级患者的危险因素聚集、多支病变、术前TIMI血流 0级和术后TIMI血流0～2级；Killip 2～4级患者的危险因素聚集、多支病变、术前TIMI血流 0级和术后TIMI血流 0～2级；Killip 2～3级患者的PH-ECG和术后TIMI血流 0～2级均进入回归方程(见表2)。

表1　两组患者一般资料比较

注：*为t值；MACE=主要不良心脏事件

表2　急性STEMI患者30 d病死率的危险因素分析

3　讨论

尽管国际治疗指南推荐，对怀疑急性STEMI患者院前检查心电图，但许多资料表明院前12-导联心电图应用严重不足，实际院前检查心电图的比例还是很低[1]。本研究共调查239例患者，其中有48%(116例)的患者进行了PH-ECG检查，这一数据虽明显高于国外报道(约15%)[2]，然而分析原因可能是：本研究样本量较少，且几乎一半的患者是通过急诊“120”接诊，故院前检查心电图的比例较高。

目前一致认为早期血运重建是急性STEMI患者治疗的首选方案，有条件的医院最常用的方法是PCI，尽早开通冠状动脉灌注，以减少并发症和病死率，其中PH-ECG在这一过程中起着重要作用。急性STEMI患者从发病开始至急诊室(door-to-balloon)时间可分为4个阶段：(1)症状发作至救护车到达；(2)救护车至医院；(3)到达急诊室做心电图；(4)心电图诊断到再灌注治疗。如行PH-ECG可取消第3阶段时间、缩短第4阶段时间，而且PH-ECG患者一开始不会被送到无PCI的医院，从而不会在转运途中耽误时间。国外研究报道，患者通过急诊室入院，PH-ECG能够缩短door-to-balloon时间约15.4 min，并明显改善患者预后[3]。本研究还发现，PH-ECG能够减少心肌再灌注时间，使术后TIMI血流 0～2级比例明显下降并降低30 d病死率及MACE发生率，这是因为如果患者一旦经心电图被确诊急性STEMI，医生可据此立即给予PCI术前准备工作，并通知导管室做好接诊患者准备工作；由于心肌得到及时灌注，并发症及病死率也明显下降。另外由于抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班的及时应用，也有助于改善患者预后[4]。本研究发现PH-ECG组替罗非班使用率高于NPH-ECG组，且患者30 d病死率及MACE发生率也明显下降。

Curtis等[5]报道，PH-ECG患者与NPH-ECG患者比较，30 d病死率降低，尤其对于心脏病高危因素患者获益更多，与本研究结果相似。有研究显示，对于合并心力衰竭患者(Killp 2～4级)，PH-ECG与30 d病死率明显相关；而对于Killp 1级和4级患者PH-ECG与30 d病死率无相关性。这可能是由于无论是否行PH-ECG检查，Killp 1级患者由于症状较轻，所以30 d病死率较低；Killp 4级患者病情严重，所以30 d病死率较高，而统计学则不一定有明显差别[5]。

综上所述，PH-ECG检查能缩短发病至冠状动脉再通时间，降低30 d病死率和MACE发生率，对于合并心力衰竭(Killp 2～3级)患者，益处更明显。本次研究也有其局限性，并未检测PH-ECG检查对于急性STEMI患者的敏感度和特异度，尚需更多临床研究加以证实。

1Martinoni A，De Servi S，Boschetti E，et al.Importance and limits of pre-hospital electrocardiogram in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary angioplasty[J].Eur J Card Preve Reha，2011，18(3)：526-532.

2Diercks DB，Kontos MC，Chen AY，et al.Utilization and impact of prehospital electrocardiograms for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction：data from the NCDR(National Cardiovascular Data Registry)ACTION(Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network)Registry[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(2)：161-166.

3Bradley EH，Nallamothu BK，Herrin J，et al.National efforts to improve door-to-balloon time：results from the Door-to-Balloon Alliance[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(25)：2423-2429.

4ten Berg JM，van′t Hof AW，Dill T，et al.Effect of early，pre-hospital initiation of high bolus dose tirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction on short-and long-term clinical outcome[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(22)：2446-2455.

5Curtis JP，Portnay EL，Wang Y，et al.The pre-hospital electrocardiogram and time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction，2000—2002[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(8)：1544-1552.