刘志贤，刘会东，厉 胜

腹痛是急腹症的常见症状之一，随着糖尿病发病率的升高，急性腹痛伴糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)的就诊患者也明显增多，一方面，急腹症或其他内科疾病容易诱发糖尿病患者发生DKA;另一方面，部分DKA患者以腹痛、呕吐为主要症状，早期易误诊为外科急腹症[1-2]。由于急腹症伴DKA的诊治复杂、死亡率高，因此以腹痛为主要症状的DKA患者和外科急腹症并发DKA患者的早期鉴别诊断对预后的意义重大。现将我院收治的以腹痛为主要症状且伴有DKA的84例患者的诊治资料总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2005年8月—2010年8月我院内科急诊、外科急诊、内分泌科及普外科收治的以腹痛为主要症状且伴DKA的患者84例，其中男56例、女28例；年龄23～92岁，平均64.2岁。其中1型糖尿病8例(9.5%)，2型糖尿病76例(90.5%)。既往有糖尿病病史者79例(94.1%)，首次确诊糖尿病者5例(5.9%)。

1.2方法对84例患者的治疗过程、误诊情况及治疗效果进行分析。

1.3统计学方法应用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验、校正的χ2检验及确切概率法进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1诊治过程患者初诊时均行DKA对症治疗，治疗方案：小剂量胰岛素持续静脉滴注，足量补液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，并进行抗感染治疗。每小时监测1次血糖、尿糖、血气、血生化。使血糖水平平均每小时下降3～4 mmol/L，并在血糖<12.00 mmol/L时进行降酮治疗。根据患者个体情况行解痉、镇痛、持续胃肠减压、甘油灌肠或肥皂水灌肠等对症治疗。治疗过程中完善血、尿、便常规及血糖、酮体、淀粉酶、胆红素、肝肾功能指标检测及B超、立位腹平片、CT检查以进一步明确诊断。DKA缓解后采取手术等相应治疗。

58例患者最终确诊为急腹症(急腹症组，占69.1%)，其中急性阑尾炎22例，胆石症14例，急性胰腺炎9例(其中5例为胆源性胰腺炎)，肠梗阻(包括肿瘤原因)5例，泌尿系结石发作4例，上消化道溃疡穿孔2例，小肠缺血性肠病伴穿孔1例，回盲部病因不详穿孔1例。44例在DKA控制后行手术治疗，急性重症胰腺炎保守治疗死亡2例，围术期死亡1例，死亡率5.2%。

21例患者(非急腹症组)经内、外科医生会诊，确诊腹痛由内科疾病引起，其中严重便秘致腹痛9例，经腹部血管CT(CTA)及结肠镜等检查确诊缺血性肠病5例,急性肠炎及痢疾早期诊断不明4例，胃十二指肠溃疡2例，Crohn′s病1例。1例死亡，其余均治愈或好转出院。

5例患者(DKA组)经内、外科医生会诊排除外科急腹症,经CTA、胃镜、结肠镜及B超等检查，未发现DKA以外的其他内外科疾病，经1.5～36.0 h(平均16.4 h)救治，患者血糖水平下降、酮体转阴、酸中毒纠正、呕吐和腹痛基本缓解或消失，均治愈出院。

2.2诊断与误诊情况急腹症组58例患者中来诊24 h内确诊42例,确诊率72.4%；3 d内确诊48例，确诊率82.8%；其余均在4～8 d确诊。确诊时间1～176 h，平均58.3 h。非急腹症组21例患者中来诊24 h内确诊12例，确诊率57.1%；3 d内确诊16例，确诊率76.2%；其余4～10 d确诊。确诊时间1～226 h，平均63.1 h。DKA组24 h内确诊1例，确诊率1/5；3 d内全部确诊。确诊时间1～132 h，平均56.6 h。

初诊误诊率：急腹症组中12例初诊误诊为内科疾病，误诊率20.7%；非急腹症组中13例初诊误诊为急腹症而就诊于普通外科，误诊率61.9%；DKA组3例误诊为急腹症，初诊误诊率3/5。

2.3急腹症组患者的腹膜炎体征阳性率、影像学检查阳性结果与局部体征符合率高于非急腹症组和DKA组；初诊误诊率和非手术治疗24、48、72 h缓解率均低于非急腹症组和DKA组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者死亡率间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　3组患者临床资料比较〔n(%)〕

注：*采用确切概率法

3　讨论

3.1误诊原因分析(1)就诊习惯及专业诊疗习惯：糖尿病为慢性疾病，其并发症可累及全身器官，多伴有心脑血管、肾脏等功能障碍。患者多习惯就诊于内分泌科或内科系统，由于专业诊断习惯导致部分急腹症患者误诊，尤其是发病早期时症状、体征均不典型。本组58例急腹症患者中16例首诊于内科，26例非急腹症患者中18例首诊于外科。(2)病情复杂：一方面DKA患者多有消化道症状表现[3-4]，部分仅表现为腹痛，而意识障碍如表情淡漠、抑郁等情况导致患者不能很好地配合查体或表述病情，容易延误外科急腹症的诊断；另一方面部分急腹症患者早期表现不典型，阳性体征与检查缺失，易导致早期诊断困难。(3)简单相信阳性检查结果：过分依赖影像学或实验室检查结果，未重视患者的临床症状和体征。本组84例患者中影像学检查阳性例数为66例，阳性率78.8%，其中急腹症组影像学阳性结果与局部体征符合率为82.8%，非急腹症组仅为11.5%。(4)腹膜炎体征的问题：腹膜炎是急腹症的重要临床体征，但检查结果与触诊医生的手法和经验均有关，假性腹膜炎体征在临床上较多见。本组4例急性肠炎患者初诊时无腹泻，有腹部弥漫性压痛、反跳痛甚至存在肌紧张，立位腹平片可见气液平面，均误诊为急腹症收住外科治疗。5例长期严重便秘患者也因有左侧及下腹压痛、反跳痛及立位腹平片可见肠道积气、气液平面均误诊为急性肠梗阻收住外科治疗。(5)重视DKA而忽略或简单处理其他症状、体征：由于DKA的风险性高，已得到临床重视，但同时伴随的其他较轻的症状、体征易受到忽视，从而导致误诊。如腹泻问题，特别是大便频数但每次量不多时，尤其应引起重视，应进一步分析是DKA的消化道症状、急性肠炎还是急腹症时盆积液刺激直肠造成。本组58例急腹症患者中有8例存在大便频数症状，便常规检查可见1～18个白细胞/高倍镜视野，其中6例为急腹症盆腔积液刺激直肠所致。

3.2对策分析(1)对于急性腹痛伴有DKA患者，无论是否伴有外科急腹症均应先行DKA对症治疗，力求保证患者生命安全；(2)行DKA对症治疗的同时应尽快明确有无外科急腹症[4]。应请有经验的外科医师会诊，明确是否确实存在腹膜炎体征，尤其伴有腹泻、便秘时，有些患者可表现为明显的腹膜炎体征，没有经过普外科专科训练时极易被临床混淆；同时应结合体温、实验室检查结果综合分析，应特别注意分析检查结果与局部体征是否符合，不能因有阳性影像学证据即诊断外科情况或者无阳性影像学证据即否定外科情况。(3)如果有外科情况，应明确是否需要手术治疗。如需要手术应明确手术方式和手术时机。对于急性腹痛伴有DKA患者应在DKA治疗同时准备手术，DKA缓解后尽快手术或DKA治疗同时行手术治疗，以患者生命安全为第一位。(4)DKA所致腹痛的机制尚不明确,可能与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关[5-6]。急性腹痛伴有DKA使急腹症和DKA的诊治更加复杂。诊疗期间应注意，单纯DKA引起腹痛的患者并不多见，本组治疗中仅占5.95%；伴有引起腹痛的内科疾病时，经治疗后腹痛缓解较明显，而伴有急腹症时经内科治疗腹痛往往不能完全缓解或持续很长时间，一旦确诊应积极处理，及时的手术干预往往更能保证患者的生命安全。

1施马瑞，杨增烨.糖尿病酸中毒80救治分析[J].中国全科医学，2009，12(6)：1704-1705.

2张颖，曾朝阳，刘玲丽.糖尿病酸中毒52例误诊疾病及原因分析[J].临床误诊误治杂志，2012，25(1)：34-36.

3郝晓红，陈宇俐，李雨潮.糖尿病酮症酸中毒合并应激性溃疡的临床诊治分析[J].中国全科医学，2010，13(1)：274.

4周淑艳，吴瑞格.糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(12)：1863.

5宁观林，李冬华，吴世东.急性腹痛误诊原因分析[J].河北医学杂志,2010，16(1)：64-66.

6朱桂丽，王桂林.误诊为消化系统疾病的急性腹痛原因分析[J].中国实用医药杂志,2012，7(11)：130-131.