方冬平，张英川，李 果，何东方，刘 冰，郝 蓬，马克娟，郭成军

随着对生理性起搏认识的不断深化，右室心尖部起搏带来的心力衰竭、心房纤颤及死亡率增加越来越引起广泛关注。减少不必要的右室起搏、寻找更符合生理的新的起搏部位，如右室流入道间隔部、流出道间隔部、希氏束(His束)等成为近年研究的热点。我院自1998年开始使用主动电极导线于右室流入道间隔部起搏，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1998年10月—2010年10月我院收治的采用主动电极导线于右室流入道间隔部植入永久起搏器患者共203例，其中男109例，女94例；年龄21～85岁，平均(63.3±12.9)岁；起搏适应证：房室传导阻滞116例，病态窦房结综合征伴潜在房室传导障碍47例，心房纤颤伴长R-R间期和(或)缓慢心室率且有相关症状者40例；起搏类型：双腔起搏149例，单腔心室起搏48例，再同步化起搏6例。

1.2 起搏器植入方法 本组患者中经头静脉途径133例，经锁骨下静脉途径70例。采用Pacesetter 1388K导线24例、1388T导线53例、1688T导线8例，Medtronic Capsure FIX 4067导线20例、4068导线24例、5076导线72 例，ela stelix BRF26D导线2例。早期采用希氏束作为解剖标志，以肢体导联QRS波与窦性心律QRS波形态相似、QRS波宽度较窄处，结合X线定位理想的起搏部位；后期单纯以肢体导联QRS波宽度较窄处结合X线定位理想的起搏部位。确定起搏位置后使用主动电极导线固定，以植入起搏器后20 min阈值作为植入阈值，要求起搏阈值≤1.5 V，感知阈值≥5.0 mV，不符合要求者重新定位[1-2]。使用Medtrnic 5311B起搏测试仪进行测试。

1.3 随访 患者出院后1个月和6个月时门诊随访，以后每年随访1次，通过起搏器程控仪进行起搏阈值测定，询问患者导线相关并发症情况。

2 结果

2.1 植入结果 本组203例患者成功植入192例，失败11例，植入成功率为94.6%。11例植入失败患者中7例由于右室扩大导致无法在右室流入道间隔部固定导线，最终将导线植入流入道1例、流出道间隔部3例、心尖部3例；2例固定于右室流入道间隔部后起搏阈值大于1.5 V，最终将导线固定于心尖部；2例固定导线后出现胸痛，将导线退回后固定于心尖部。

2.2 并发症 成功植入的192例患者中3例术后出现导线相关并发症，1例持续性胸闷、胸痛，伴恶心、呕吐等，术后第3天将导线从右室流入道间隔部退出，固定于心尖部后症状缓解；1例术后5 d出现心脏压塞症状，经心包穿刺引流后心包积液再次出现，因不能排除心脏穿孔而行外科手术，未见导线刺破心脏，术后恢复良好，该患者因缺血性脑卒中从术后第2天开始应用低分子肝素治疗；1例患者术后8个月出现起搏阈值明显增高，未更换起搏导线的情况下将导线退出，重新固定于右室心尖部，此后阈值保持正常。

2.3 随访结果 本组203例患者124例完成门诊随访，总随访时间为1～13年，平均(7.8±2.4)年。各随访时间点获得随访的患者起搏阈值比较，差异有统计学意义(F=69.08，P<0.01，见表1)。大部分患者起搏阈值在术后短中期保持稳定(见图1)；7例患者在更换起搏器时由于阈值增高(>3.0 V)而更换起搏导线。

表1 右室流入道间隔部起搏患者起搏阈值随访结果

图1 1例右室流入道间隔部起搏患者自动起搏阈值测试结果

3 讨论

笔者在早期的研究中发现，右室流入道起搏患者急性期起搏阈值较右室心尖部高，阻抗及R波高度较心尖部低，但长期阈值(1年)并无明显差异[4]。Vlay[5]对460例右室流出道起搏患者进行长期随访，4.5年时成功率为92%，有1例脱位；部分患者随访20个月时与心尖部起搏患者比较，起搏阈值、感知阈值及阻抗均无明显差异。Medi等[6]研究结果表明，右室流出道起搏患者长期(2年)起搏阈值稳定，未出现导线相关并发症，但采用不同类型导线的患者起搏阈值有一定差异。Yusu等[7]研究结果显示，右室中间隔起搏患者1年时起搏阈值较心尖部起搏者明显增高，阻抗降低，但均在正常范围内，不需要进行导线复位；分析其原因可能与起搏部位及测试时间有关，部分患者在起搏器植入早期的起搏阈值呈现从高到低的变化，约到1个月时才能比较稳定。Burri等[8]将362例植入起搏器患者分为右室间隔起搏组和右室心尖起搏组，结果显示，两组植入时、2年时起搏阈值和阻抗比较无明显差异；右室间隔起搏组有4例患者需导线重置，2例脱位，1例起搏阈值急性升高，1例因导线置于游离壁而出现心脏压塞。Erdoan等[9]对右室流出道植入起搏器患者进行了长达38个月的随访，结果表明，其起搏阈值与心尖部起搏患者相比无明显差异。

本研究结果显示，右室流入道间隔部植入起搏器的成功率为94.6%，全组仅3例患者出现导线相关并发症，获得随访的患者中大部分起搏阈值在术后短中期保持稳定，但部分患者长期起搏阈值升高而需更换起搏器及导线，与笔者前期研究中发现采用被动电极起搏患者而需更换起搏器及导线的比例相当[10]。由于条件限制，本研究未设置心尖部起搏的对照，且失访患者较多，可能对研究结果产生一定的影响。

1 Giudici MC，Karpawich PP.Alternative site pacing：it's time to define terms[J].Pacing Clin Electrophysiol，1999，22(4 Pt 1)：551-553.

2 张英川，李海宴，陈慧敏，等.右心室流入道间隔部起搏的临床可行性[J].中华心律失常学杂志，2000，4(2)：117-119.

3 Cantù F,De Filippo P,Cardano P，et al.Validation of criteria for selective his bundle and para-hisian permanent pacing[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(12)：1326-1333.

4 方冬平，张英川，李海宴，等.右室流入道间隔部螺旋电极导线与心尖部翼状电极导线起搏阈值随访分析[J].心肺血管病杂志，2001，20(2)：71-72.

5 Vlay SC.Right ventricular outflow tract pacing：practical and beneficial.A 9-year experience of 460 consecutive implants[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(10)：1055-1062.

6 Medi C，Mond HG.Right ventricular outflow tract septal pacing：long-term follow-up of ventricular lead performance[J].Pacing Clin Electrophysiol，2009，32(2)：172-176.

7 Yusu S，Mera H，Hoshida K，et al.Selective site pacing from the right ventricular mid-septum.Follow-up of lead performance and procedure technique[J].Int Heart J，2012，53(2)：113-116.

8 Burri H，Sunthorn H，Dorsaz PA，et al.Thresholds and complications with right ventricular septal pacing compared to apical pacing[J].Pacing Clin Electrophysiol，2007，30(Suppl 1)：S75-S78.

10 方冬平，张英川，郭成军，等.更换永久起搏器时原房室电极导线参数的变化[J].心肺血管病杂志，2006，25(2)：96-97.