杨 钰，姜春玉

自1991年首例腹腔镜下结肠癌手术获得成功以来，腹腔镜手术在结直肠癌的治疗中已经是一种非常成熟的手术方式[1]。相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、患者痛苦小、恢复速度快等优点[2]，但其操作复杂，手术技巧要求较高，且根治性结果一直存在争议。我科自2006年起开展腹腔镜手术，效果较为满意，本研究旨在对比腹腔镜手术与开腹手术在结直肠癌根治术中的临床疗效，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年7月—2012年6月由我组手术医生完成的结直肠癌根治术患者376例，术前均经CT、MRI、结肠镜检查等明确诊断，并经术后病理证实；术前及术中探查未发现远处转移；术前肿瘤TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期[3]，肿瘤直径<6 cm。排除合并肠梗阻、有腹部手术史、急诊手术、邻近脏器肿瘤受侵或远处转移、恶液质患者[4]。所有患者在完成术前沟通后选择手术方式，并签署知情同意书，开始入组治疗。根据手术方式将患者分为腹腔镜手术组196例和开腹手术组180例，两组患者的性别、年龄、手术类型及术前肿瘤TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值；1=左半结肠切除术，2=右半结肠切除术，3=乙状结肠切除术，4=直肠切除术，5=会阴联合切除术

1.2 手术方法 两组患者均常规术前准备并完善相关检查，腹腔镜手术组患者按照开腹大肠癌及直肠癌、直肠系膜全切除术诊治规范切除病变范围，遵循2009年卫生部医疗服务标准专业委员会制定的《结直肠癌诊断和治疗标准》[5]进行手术：患者取截石位，头低脚高，于脐下行小切口，插入12 mm的Trocar管，建立人工气腹，气腹压力为15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，之后在右锁骨中线与两髂前上棘连线的交点处置入12 mm的Trocar管作为主操作孔，在左、右锁骨中线平脐水平分别置入5 mm的Trocar管作为辅助操作孔，选择左侧操作孔作为取标本切口；腹腔镜下游离肠段和系膜，清扫系膜血管根部及附近淋巴结。行肠吻合术患者需要在腹壁行小切口，在体外完成右半结肠或乙状结肠的切除，行回肠与结肠吻合术；行直肠切除术患者在肛门放置吻合器完成直肠吻合术。开腹手术组患者采用传统开腹手术，在分离系膜时应先分离直肠乙状结肠左侧系膜，再行右侧系膜分离，两边汇合后分离直肠后壁与骶前间隙，根据肿瘤位置确定分离水平。术中注意事项：系膜血管高位根部结扎，避免对瘤体的挤压，切除足够长度的肿瘤远端肠管，清除系膜血管根部淋巴结及脂肪组织，完整切除直肠系膜[6]。

1.3 观察指标 (1)手术情况及肿瘤情况，手术情况包括手术时间、术中出血量及术后镇痛药物使用情况；肿瘤情况包括切除肿瘤直径、切除肿瘤长度、直肠癌Dixon术远切缘长度、切除淋巴结数目、淋巴结转移数目。(2)肠功能恢复时间及住院时间，前者包括排气时间、排便时间、进食时间。(3)并发症及死亡情况，并发症包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、肠梗阻。(4)随访情况[7]。

2 结果

2.1 手术情况及肿瘤情况 开腹手术组180例患者中，有21例患者为腹腔镜手术中途转开腹患者，中转开腹率为9.7%。两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用率(腹腔镜手术组107例，开腹手术组153例，χ2=40.669，P=0.000)、切除淋巴结数目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而切除肿瘤直径、切除肿瘤长度、Dixon术远切缘长度、淋巴结转移数目比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 肠功能恢复时间及住院时间 两组患者排气时间、排便时间、进食时间及住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 并发症及死亡情况 两组患者切口感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、肠梗阻发生率及死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 随访情况 对两组患者进行电话随访，随访时间为8～60个月，平均35个月；腹腔镜手术组失访25例，开腹手术组失访31例；腹腔镜手术组有1例患者出现切口种植转移，开腹手术组无一例出现。两组中TNM Ⅱ期患者(χ2=0.682，P=0.641，见图1)、TNM Ⅲ期患者(χ2=0.541，P=0.713，见图2)累积生存率比较，差异均无统计学意义。

Table3 Comparison of time of intestinal function recovery and hospital stay between the two groups

组别例数排气时间排便时间进食时间住院时间腹腔镜手术组1962.4±1.53.5±2.62.4±1.813.4±1.8开腹手术组1803.2±1.24.8±2.74.2±1.420.0±2.3t值-3.253-2.604-1.628-3.091P值0.0030.0060.0010.002

表2 两组患者手术情况及肿瘤情况比较

表4 两组患者并发症及死亡情况比较〔n(%)〕

图1 TNM Ⅱ期患者生存曲线

图2 TNM Ⅲ期患者生存曲线

3 讨论

腹腔镜下结直肠癌切除术已用于临床多年，具有创伤小、切口小、患者术后恢复快、皮肤美观等优点[8]，且腹腔镜下视野开阔，可以针对腹腔的各个小间隙进行操作，有效减少了术后并发症的发生，减少了开腹手术中纱布和术者手对腹腔的干扰[9]。

目前公布的4项大型临床对照试验研究均证实，腹腔镜手术在结肠癌根治术中的术后复发率、患者生存率与开腹手术相比，无明显差异，在临床已经作为推荐的术式[10]；而德国Hohenberger教授提出的全结肠系膜切除(CME)理念指出，结肠癌根治术要在不破坏结肠系膜完整性基础上，整块切除肿瘤，最大限度地清扫区域淋巴结，为结肠癌的手术治疗提供了标准化方式[11]。目前，关于腹腔镜手术和开腹手术在不同结直肠癌肿瘤TNM分期患者中的长期生存预后方面的研究报道较少，根治性效果一直存在争议。因此，本研究通过对比分析两种术式结直肠癌患者手术情况及肿瘤情况、并发症、不同肿瘤TNM分期患者生存情况等，进一步探讨腹腔镜手术在结直肠癌根治术中的可行性。

本研究结果显示，腹腔镜手术组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用率、切除淋巴结数目与开腹手术组比较，均有明显差异，说明腹腔镜手术有助于减少患者术中出血量，同时由于切口较小，患者疼痛程度较轻，术后镇痛药物使用率明显减少。而两组患者切除肿瘤直径、切除肿瘤长度、Dixon术远切缘长度、淋巴结转移数目比较，均无显著性差异，说明腹腔镜手术能够达到与传统开腹手术相似的肿瘤切除效果，能够较为彻底地切除肿瘤，清扫转移淋巴结。

两组患者排气时间、排便时间、进食时间及住院时间比较，均有显著性差异，说明腹腔镜手术能够有效减少患者肠功能恢复时间，减轻患者痛苦，有效减少了患者住院时间，减轻了患者经济负担。在术后并发症方面，腹腔镜手术组切口感染率低于开腹手术组，其他如吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、肠梗阻等发生率比较，均无显著性差异。由于腹腔镜手术切口较小，对患者创伤较小，因此能够有效减少患者切口感染发生率，但由于本研究样本例数有限，未发现其他并发症及死亡率之间的差异，有待扩大样本量进一步进行研究。随访结果显示，两组中TNM Ⅱ期患者、TNM Ⅲ期患者累积生存率比较，均无显著性差异，说明腹腔镜手术在对患者创伤较小的前提下，保证了结直肠癌根治术效果，患者生存期不亚于传统的开腹手术。

中转开腹是腹腔镜手术中不可避免的问题，开腹手术组患者中转开腹率为9.7%，低于Jayne等[12]报道的19%～27%。中转开腹的原因较多，肿瘤浸润范围较大、腹腔粘连、结肠结构不清及术者经验、技术水平等均会对中转开腹造成一定的影响。

综上所述，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术将是临床医学研究的热点，在严格掌握手术适应证基础上，熟练掌握腹腔镜手术技术，积累操作经验，可以安全地完成腹腔镜下结直肠癌根治术；与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可以减轻患者痛苦，降低患者术后切口感染发生率，缩短患者肠功能恢复时间，值得临床推广应用。

1 Martel G，Boushey RP.Laparoscopic colon surgery：past，present and future[J].Surg Clin North Am，2006，86(4)：867-897.

2 Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer[J].Ann Surg，2008，248(1)：1-7.

3 尹慕军，王杉，叶颖江，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效的比较[J].中华普通外科杂志，2009，24(7)：543-546.

4 沙洪存，洪晓明，倪开元.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术的对照研究[J].中华普通外科杂志，2010，25(4)：287-290.

5 应晓江，李振军，沈毅，等.腹腔镜与开腹直肠癌根治术临床疗效的对比研究[J].中华普通外科杂志，2011，26(10)：823-825.

6 王今，张忠涛，成秉禄，等.结直肠癌腹腔镜与开腹手术近期疗效比较[J].中华外科杂志，2008，46(23)：1792-1793.

7 郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的现状与展望[J].中国实用外科杂志，2011，31(9)：841-843.

8 吴殿超，刘丽芳，霍志斌.手辅助腹腔镜与开腹左半结肠切除术对照研究[J].中华实验外科杂志，2012，29(2)：327-329.

9 余俊英，冯泽荣.应用腹腔镜技术处理因结肠镜诊疗所致的结直肠损伤12例分析[J].中国实用外科杂志，2011，31(8)：710.

10 周总光，杨烈.结直肠癌外科实验研究进展与展望[J].中华实验外科杂志，2012，29(2)：172-175.

11 邱兴烽，叶志坚，闫峰，等.完整结肠系膜切除在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中的应用[J].中华普通外科杂志，2012，27(3)：213-215.

12 Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma：3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol，2007，25(21)：3061-3068.