龙 艳，黄漓莉，李争明，荀靖琼，胡 璟，莫如芬，苏 珂

近年来，对动脉粥样硬化分子病理学机制的研究发现，内源性胱抑素C(Cystatin C，CysC)的表达失衡是造成动脉粥样硬化的重要因素[1]。本研究通过测定2型糖尿病高尿酸患者的血清CysC和脂联素水平，探讨其与2型糖尿病高尿酸患者大血管病变的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009—2011年桂林医学院附属医院内分泌科住院及门诊确诊的高尿酸血症合并大血管病变患者60例(A组)，其中男40例、女20例，平均年龄(60.5±9.2)岁；2型糖尿病合并大血管病变患者60例(B组)，其中男38例、女22例，平均年龄(62.6±8.3)岁；2型糖尿病高尿酸血症合并大血管病变患者60例(C组)，其中男37例、女23例，平均年龄(63.5±9.7)岁。选择同期年龄、居住地域相匹配的健康体检者40例，其中男20例、女20例，平均年龄(61.7±8.8)岁。排除肾功能不全、血液疾病、感染性疾病的其他继发性疾病者。所有受试者均签署知情同意书。

糖尿病的诊断标准：按1999年WHO标准空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L为糖尿病。高尿酸血症的诊断标准：男性血尿酸>430 μmol/L，女性血尿酸>360 μmol/L。因颈动脉内膜中层厚度(IMT)是反映全身早期动脉粥样硬化的一个重要标志，同时也是冠心病和缺血性脑卒中的重要预测因子[2]，本研究以IMT≥1 mm为IMT增厚，视为存在大血管病变，同时观察受检者有无粥样硬化斑块及位置，IMT≥1.2 mm并有局限性隆起者认为动脉粥样硬化斑块形成。入选者口服75 g葡萄糖行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。

1.2 研究方法 3组受检者于试验前1 d晚餐后禁食10～14 h，次晨空腹抽静脉血测定FPG、空腹胰岛素(FINS)、血尿酸、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清脂联素、CysC等指标，OGTT 2 h后抽静脉血测定2 hPG、餐后胰岛素(2 hINS)。测定脂联素、CysC的血标本凝固后在4 ℃以3 000 r/min离心15 min，分离血清，于-70 ℃冰箱保存备测。脂联素采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测，试剂盒购自美国ADL公司。CysC采用散射免疫比浊法检测，试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供。试验步骤严格按照说明书进行。采用葡萄糖氧化酶法测定血糖，电化学发光免疫法测定胰岛素，全自动生化分析仪测定胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，血尿酸测定采用尿酸酶偶联法，HbA1c采用胶体滤过法测定。

IMT测定：采用彩色多普勒超声诊断仪测量左右两侧IMT，同时观察动脉壁是否光滑，有无斑块形成或钙化。取左右两侧IMT的平均值作为最终的IMT值。

计算体质指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)。

采用稳态模型法(HOMA)计算胰岛素抵抗数(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 各组受检者的年龄、性别、糖尿病病程、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组、B组、C组的BMI、收缩压(SBP)均高于D组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 4组受检者临床资料及检测指标比较

注：☆为高尿酸病程，★为糖尿病病程；与D组比较：*P<0.05；与A组比较:△P<0.05；与B组比较:▲P<0.05；○为χ2值；BMI=体质指数，SBP=收缩压，DBP=舒张压；FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，FINS=空腹胰岛素，2 hINS=餐后2 h胰岛素，HbA1c=糖化血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，UA=血尿酸，HOMA-IR=胰岛素抵抗指数，CysC=胱抑素C，IMT=内膜中层厚度

2.2 各组实验室检查指标比较 B组、C组FPG、2 hPG、FINS、2 hINS均高于A组、D组；A组、B组、C组HOMA-IR高于D组，C组高于A组、B组；B组、C组HbA1c高于A组、D组；A组、B组、C组TG高于D组，B组、C组高于A组；A组、B组、C组HDL-C低于D组，C组低于A组、B组；A组、B组、C组LDL-C高于D组，C组高于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

A组、B组、C组血清CysC水平高于D组，C组血清CysC水平高于A组、B组；A组、B组、C组血清脂联素低于D组，C组血清脂联素水平低于A组、B组；A组、C组血尿酸水平高于D组、B组；C组的IMT大于A组、B组，B组的IMI大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.3 相关性分析 2型糖尿病高尿酸血症合并大血管病变患者IMT与其他各种因素的相关分析结果显示：IMT与年龄、病程、收缩压(SBP)、BMI、FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸(UA)、CysC呈正相关(P<0.05)，与脂联素、HDL-C呈负相关(P<0.05，见表2)。CysC与SBP、FPG、2 hPG、FINS、HbA1c、IMI、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、BMI呈正相关(r值分别为0.324、0.532、0.354、0.387、0.251、0.524、0.329、0.457、0.384、0.398、0.346、P<0.05)，与脂联素、HDL-C呈负相关(r值分别为-0.487、-0.405，P<0.05)。在调整年龄、性别后，以上指标之间的相关性仍然存在。

2.4 多元线性逐步回归分析 对2型糖尿病高尿酸血症合并大血管病变患者，以IMT为因变量，以年龄、病程、SBP、DBP、BMI、FPG、2 hPG、FINS、2h INS、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血尿酸、脂联素、CysC为自变量进行多元线性逐步回归分析，进入方程的有：CysC、脂联素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、BMI、SBP和HbA1c，以上因素是影响IMT增厚的主要危险因素(见表3)。

表2 2型糖尿病高尿酸血症合并大血管病变患者IMT的相关因素分析

表3 以IMT为因变量的多元线性逐步回归分析

Table3 Multiple linear regression analysis of IMT as the dependent variable

变量回归系数(β)标准误(SE)标准回归系数(b')t值P值CysC0.1000.0400.1023.2590.001脂联素-0.1110.043-0.132-3.4610.001HOMA-IR0.0840.0380.0873.0570.007血尿酸0.1870.0450.1413.7920.000TG0.0750.0280.0232.1560.016LDL-C0.0940.0350.0963.0120.005BMI0.0820.0320.04626780.015SBP0.0830.0300.0212.6460.015HbA1c0.0880.0340.0482.9800.012

注：R2校正=0.508

3 讨论

糖尿病心血管并发症已成为患者致死、致残的重要原因之一。2型糖尿病患者存在明显的代谢紊乱，包括血脂、血尿酸代谢紊乱及胰岛素抵抗。研究表明，CysC是一个评价肾功能损伤的敏感指标，其与高血压、动脉粥样硬化的发生、发展和预后密切相关[3]，与高尿酸血症、胰岛素抵抗存在复杂的关联。

近年来的研究表明，CysC作为诊断外周动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病的实验室指标，备受国内外研究者的关注[4]。Bengtsson等[5]研究发现CysC与动脉粥样斑块的消退及其稳定性有关，提示CysC参与动脉粥样硬化的形成。Ix等[6]依据血清CysC水平将990例门诊冠心病患者分为4组，分别观察其全因死亡率、心血管事件和心力衰竭发生率，在校正了传统的心血管危险因素后，与最低水平组比较，最高水平组全因死亡率的危险性增加，心血管事件的危险性增加，心力衰竭的危险性亦增加，可见，CysC水平增高可使冠心病患者发生全因死亡率、心血管事件、心力衰竭的危险性增加，是冠心病的一项危险因素。Keller等[7]研究表明，CysC水平增高可以增加心血管病的风险。有研究报道显示，2型糖尿病患者血浆CysC水平与IMT呈正相关[8]。Watanabe等[9]对60例原发性高血压患者进行IMT与CysC水平相关性分析，结果显示CysC水平与IMT相关，这与本文结论相符，本文在校正了年龄、BMI等传统危险因素之后，相关分析也显示CysC与颈动脉粥样硬化程度呈正相关。

研究发现CysC及其片段还可以干预粒细胞的吞噬与趋化功能，参与炎性反应，而炎性反应是动脉粥样硬化发生和发展的重要因素[10]。有研究发现，CysC参与了动脉粥样硬化的炎症过程，与第一次缺血性心血管事件明显相关，在纠正了传统的冠心病危险因素后这种相关性仍然存在，其与动脉粥样硬化(冠心病)的发病、发展过程呈正相关[11]。Sekizuka等[12]也进行了大规模的临床试验，证实了血清CysC可以作为冠心病病变程度的一个预测指标，CysC参与冠状动脉粥样硬化的行程，且增高的CysC与冠状动脉病变的严重程度有关。从而提示，CysC可能在动脉硬化的病程中发挥着关键性作用。

早在1999年Shi等[13]应用免疫染色与免疫杂交法发现，动脉粥样斑块与腹主动脉瘤组织中CysC水平较正常血管减少，而组织蛋白酶S及K过度表达；还发现动脉粥样斑块中的CysC水平与疾病进程呈负相关关系。与以上研究结论并不一致，可能是由于选取样本数量较少，有待于扩大样本量进一步验证。

脂联素是脂肪细胞分泌的增强胰岛素敏感性的脂肪因子，并且有抗动脉粥样硬化的血管保护作用。本研究表明CysC与脂联素呈负相关，与胰岛素抵抗呈正相关，提示CysC参与胰岛素抵抗的发生，并促进糖尿病血管病变的发生和发展。

近年研究表明高血尿酸除与痛风有关，还可能参与了炎症反应和动脉粥样硬化的发展，血尿酸水平与颈动脉的粥样硬化斑块形成及血管狭窄程度呈正相关，而颈动脉间接反映全身动脉粥样硬化的程度[14]。有研究报道，血尿酸增高时，血尿酸盐沉积于血管壁，损伤血管内膜，造成慢性炎性损害，使粒细胞趋化功能及作用增强，使大量的单核细胞黏附于内膜上，释放IL-6，使血液中的IL-6水平增高[15]；另外在胰岛素抵抗状态下，由于糖酵解的中间产物5-磷酸核糖及磷酸核糖磷酸的转移，血尿酸生成增多，激活单核细胞NF-κB释放IL-6增多[16]，加重胰岛素抵抗和血管损害，胰岛素抵抗又反过来引起血尿酸水平增高，形成恶性循环。本研究结果显示，CysC与IMI、HOMA-IR、血尿酸呈正相关，而在C组IMI增厚较A组、B组更明显。

本研究以IMT为自变量，其他因素为自变量进行多元线性逐步回归分析，进入方程的有：CysC、脂联素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、SBP、BMI、SBP和HbA1c。提示IMT与血清CysC、脂联素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、SBP、BMI、SBP和HbA1c有密切关系。

因此，综合治疗纠正代谢紊乱，降低胰岛素抵抗和CysC水平，提升脂联素水平，有助于预防和减缓糖尿病血管病变的发生、发展。

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