胡伊玢，孟晓静

糖尿病足溃疡是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因[1]，其中约有10%的患者将在发病过程中由于足底压力异常增高最终导致足部溃疡[2]。足底压力测试和步态分析是一项国际先进技术，它基于生物力学原理，客观评估及预测未来足部疾病和行走，提供科学的康复治疗方法。发达国家已开展正常人和病态足底压力系统检测多年[3]，积累了大量经验，国际上建议糖尿病患者每年进行一次足底压力的检测，特别是对糖尿病曾发生过神经病变[4]、足部畸形、足底有胼胝、溃疡或其他原因可致足底压力异常升高的患者，需要更频繁的检查。国内近年才开始足底压力的检测，本研究旨在探讨平衡足底压力及稳定步态在糖尿病足早期防治中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010—2011年我院收治的糖尿病足患者42例，其糖尿病足Wagner分级均为0级(即有发生足溃疡危险因素的足，但目前无溃疡感染)，均排除有其他重要脏器病变者(如足部畸形、神经病变等)。其中男23例，女19例；年龄39～68岁。先给每位患者一个ID号，然后用SPSS 13.0软件产生随机数字，基于随机数字的大小将患者随机分为对照组和治疗组，每组21例。两组患者的年龄、性别构成、体质指数(body mass index，BMI)、糖尿病病程、Semmes-Weinstein单丝(Semmes-Weinstein monofilament，SWM，表示肢体末端浅表感觉神经情况)、空腹血糖、餐后血糖、凉温觉间有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者基本情况比较

注：BMI=体质指数，SWN= Semmes-Weinstein单丝；*为χ2值

1.2 设备与软件 采用比利时Footscan®足底压力步态分析系统，此系统采用国际上最先进的压阻式传感器技术，系统的数据采集频率最高可达500 Hz(每秒500帧数据)，融合了大量的步态测量数据，矩阵式的传感器排列，密度达4个/cm2，精细识别足底各点受力。Footscan步态分析软件可与测力台进行同步，利用测力台进行逐帧校准，客观地提供步态的足底压力分布情况[5]。

1.3 方法

1.3.1 试验前准备 鉴于每个人行走姿势各不相同，对步态测试出的足底压力及稳定性数据有一定影响。因此，在测试之前需要将测试的目的、原理、注意事项对患者进行介绍。保证仪器的性能完好，并对所有患者进行步态训练，使其在短期内达到试验要求，保证试验数据的客观性及有效性。

1.3.2 操作方法

1.3.2.1 动态分析过程 要求患者不穿鞋测试(或穿薄袜)，经规范行走训练后保持正常步态行走3 m，然后在2 m测试平板上继续行走并反复测试4次，取其平均值进行数据分析，并选取最为稳定的一次行走步态进行数据分析，主要分析步态稳定性及足底压力分布情况。

系统将足底分为10个区域，即第一跖骨(M1)、第二跖骨(M2)、第三跖骨(M3)、第四跖骨(M4)、第五跖骨(M5)、足跟内侧(HM)、足跟外侧(HL)、足中部(MF)、第二至第五脚趾(T2～T5)和第一脚趾(T1)，足底压力的分布区域见图1。本研究将HM和HL合并为足跟(H)，因T1～T5为受力较少区域，试验中可忽略不计。故本研究主要分析M1、M2、M3、M4、M5、T1、H、MF 8个区域的压力及足底压力总和。

图1 足底压力分布区域示意图

1.3.2.2 静态分析过程 患者身体保持平衡，取立正姿势，站立在Footscan足底压力平板系统上，双足略微分开，使两足的压力图像不致重合。分析冲量(impluse)情况及溃疡发生部位。

1.3.3 治疗方法 两组患者首诊予以步态分析仪检测其足底压力分布情况，同时根据治疗组患者足底压力变化情况制定平衡足底压力治疗方案，而对照组不给予个性化足底压力平衡处理。此外，两组患者均给予血糖控制治疗，合理饮食、适当运动的治疗方案。

平衡足底压力治疗方案：(1)经Footscan步态分析系统检测后，系统能够自动生成足部矫形方案(见图2)，根据综合测试数据分析结果给予治疗组定制D3D个性化鞋垫，对照组不予处理。即采用多层或单层黏性泡垫，置于足底并在冲量图片中溃疡高发区留下一定空隙，直接减轻足底压力或穿特殊矫形鞋子减轻原发病造成的压力，合理分布足底压力并尽量避免损伤。(2)足底按摩以改善足部微循环[6]：晨起时用双手搓脚10 min，从脚趾到足背、足弓、足跟部方向依次揉搓；晚睡前采用40 ℃温水泡脚10 min。(3)及时去除胼胝[7]，并长期专业治疗、随访，以改善足底角质层及平均面积压力峰值。两组患者均治疗1年。

1年后，记录患者足底压力变化情况、足部稳定曲线指数、冲量变化、足部溃疡首发情况[8]等病情进展。

2 结果

2.1 治疗前后足底压力变化 治疗前两组患者足底8个区域压力及足底压力总和比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者足底压力总和间差异亦无统计学意义(P>0.05)，对照组患者M3、M4、M5区域压力较本组治疗前及治疗组治疗后均增高，而M1、M2、T1、H区域的压力则低于治疗组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者足底各区域压力与本组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。从图3A可以看出对照组以M3、M4区域的压力增幅最为明显；从图3B可以看出治疗组足底压力分布较均衡。

2.2 治疗后足部稳定曲线 双足行走步态图显示，对照组患者足底压力重心分布曲线稍有波动(见图4A)，曲线分布欠平滑，即压力重心分布不均衡，且步态平衡曲线亦可见波动(见图5A)，即步态稳定性欠佳，易导致双足或单足的内外翻。治疗组足底压力重心分布曲线较平滑(见图4B)，未见压力明显异常增高处，步态平衡曲线未见明显波动，步态稳定性佳，即无明显内外翻预测因素(见图5B)。

注：A为对照组，B为治疗组

图2 D3D个性化矫形鞋垫显示

注：与组内治疗前比较，*P<0.05

注：A为对照组，B为治疗组

图3 治疗后两组患者足底压力分布图

Figure3 Plantar pressure distribution map of two groups after the treatment

注：A为对照组，B为治疗组

图4 治疗后两组患者双足行走步态全图

Figure4 Walking gait of two groups after the treatment

注：A为对照组，B为治疗组

图5 治疗后两组患者步态稳定性及内外翻表现

Figure5 Expression of gait stability，strephenopodia and strephexopodia between the two groups after the treatment

2.3 静态测试前后足溃疡发生情况比较 两组患者治疗前Wagner分级、足溃疡发生率、冲量>65%(提示溃疡发生高危)者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者Wagner分级、足溃疡发生率及冲量>65%者比例比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗前后静态测试结果

注：*为Z值

3 讨论

发达国家对足底压力分析数据库的建立起步比我国早，积累了大量的数据[9]，然而糖尿病足的足底压力分析研究尚未广泛开展。本试验糖尿病足患者足底压力数据库的建立可以充实病态足底压力分布的数据库，继而分析更多的运动方式，填充了国内对于糖尿病足患者足底压力分布的研究数据。

本试验根据Footscan®足底压力步态分析系统的多个指标进行神经病变型糖尿病足的监控[10]，可及早观察患者足底压力及步态动态变化情况，并及时提供合理的个性化平衡性干预措施以维持步态稳定性，从而进行早期防护与治疗，控制溃疡发生，有效减少截肢率，进而保障糖尿病患者的生活质量与足部健康。

本研究结果显示，治疗前后两组患者的足底压力总和间无显著差异，即压力的改变仅表现在部分区域，对全足的压力总和并无显著影响。对照组在足底10个区域中较治疗组压力分布不均衡；其M3、M4、M5区域压力较本组治疗前及治疗组治疗后均显著增高，而M1、M2、T1、H区域的压力则显著低于治疗组；而且从患者足底压力分布图来看，对照组患者以M3、M4区域的压力增幅最为明显，治疗组患者足底压力分布较均衡。此外，治疗组患者经平衡足底压力治疗后，其足溃疡发生率(14.3%)显著低于对照组(42.9%)，步态平衡曲线未出现明显波动，有效维持了步态稳定性。而未采取平衡足底压力治疗的对照组患者，其足溃疡发生率高，特别表现在M3、M4区域。M3、M4区域压力的异常增高可导致足部压力重心偏移，而MF区域少见压力增高表现，全足稳定性受到一定影响，压力平衡曲线数据异常波动，影响足及关节活动方式，出现内外翻等异常运动状态，极易引发足部损伤，导致足部溃疡发生。治疗组治疗后，足底压力分布有所改善，前足压力未见明显异常增高表现，冲量界面未显示有潜在危险性的溃疡发生，压力中心分布曲线较平滑，MF稳定性可，双足未见明显内外翻压力分布，且较之前曲线分布无明显波动，平衡性有所提高。

糖尿病足溃疡好发于糖尿病病程平均9年同时伴有足底压力明显改变的患者。局部足底压力及冲量改变是足溃疡发生的一个早期预测因子。常规的检查项目，如肌电图、血管造影等无法直观监测足部压力变化情况。糖尿病足足底压力改变是糖尿病足部溃疡发生的重要原因之一，局部足底压力异常变化及步态稳定性的改变是足溃疡发病风险的一个早期预测因子，且糖尿病足溃疡预后较差，截肢率高[11-13]。因此早期的足底压力及步态分析尤为重要；同时采用积极有效的平衡足底压力的措施，对促进糖尿病足溃疡的愈合在临床上已经得到充分证实，故应加强足病宣传教育，提高糖尿病患者自我足病保健意识和能力，以有效预防糖尿病足溃疡的发生，从而从源头上降低截肢率，保障糖尿病患者的生活质量。

糖尿病足患者的足底压力分布具有独特性，本研究多得数据可对临床足底压力分析工作提供一定的参考价值。足底压力分析也存在不足：(1)异常足底压力分布及步态稳定性的测量方法较正常人更为复杂，不同机构、研究人员及学者的研究数据及成果难以统一，甚至相互冲突。(2)检测时，有时难以区别病理性生物力学及代偿性步态的改变。(3)国内的文献多是小样本研究资料，缺乏大样本资料等。随着研究的进展、技术方法的不断探索与更新，预计会克服以上困难，继续改进足底压力分析的测量方法，使其得到推广，发挥更为重要的作用。

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