左建刚，龚 浩，桑志成，张永超，任睿双

社区老年人群常见的慢性骨病包括膝关节骨性关节炎、老年骨质疏松症等，一般诊断治疗并不存在困难。但是，临床中仍然经常会发现患有慢性骨病的老年患者误诊误治的情况，值得社区临床工作者的注意。为此将我院门诊收治的几例社区典型的误诊病例的诊治过程报道如下。

1　病例简介

患者1，男，63岁，主因肩关节疼痛以“五十肩”为诊断在社区行推拿治疗，自诉治疗前则肩部疼痛，时好时坏，近来疼痛加重，治疗医生只是简单检查了一下肩部的活动，未曾详细地询问病史及行X线检查，治疗期间因操作不慎出现右肩部的“咯噔”响声，随即出现右肩部畸形、活动受限，但疼痛不明显，来我院门诊行X线检查后，诊断为肱骨近端病理性骨折(见图1)。最后经传染病医院检查后确诊为肺结核，骨关节结核。

患者2，女，66岁，自诉3 d前因提水桶后出现腰背部疼痛，腰骶部坠痛，变动体位时明显，曾于某社区门诊行X线检查，并行推拿治疗后疼痛加重而来我门诊。经详细询问病史得知，患者腰背部疼痛已十余年，几年前曾行X线检查示腰椎退行性病变，认为此为年老组织器官退变引起的病痛，未引起重视，本次发病后，以“腰椎病”为诊断在社区门诊进行推拿治疗后，腰背痛的症状始终未得到改善反而加重，故来我院门诊就诊。查体示：胸腰部棘突压痛，叩击痛，活动受限明显，直腿抬高试验阴性，下肢肌力、肌张力可，在我院门诊行X线及MRI检查后，诊断为胸12椎体压缩性骨折，骨质疏松症，腰椎骨性关节炎(见图2、3)。

患者3，女，59岁，因肩部疼痛以肩关节周围炎为诊断在社区行推拿理疗等治疗，并被嘱日常生活中进行肩关节功能锻炼，效果不佳，而来我院门诊就诊，现患者主要症状为肩部疼痛，肩关节外侧及前侧压痛，活动则疼痛加剧，肩关节不能外展，被动外展则疼痛减轻。降臂试验阳性，冈下肌试验阳性，Hawkins征阳性，Yergason征阳性，经门诊X线检查后诊断为肩峰下撞击综合征，肱二头肌长头肌腱炎，盂肱关节骨性关节炎(见图4)。

患者4，女，50岁，双手指间关节肿痛且有晨僵感，曾被诊断为类风湿性关节炎而治疗效果不佳来我门诊，在我门诊经拍X线片后诊断为双手指间关节骨性关节炎(见图5)。

2　讨论

2.1患者1从患者的X线片可见：右肱骨近端骨质破坏，部分骨质吸收，骨折线断端对位尚可。肱骨其余各段可见弥漫状骨质吸收区，骨密度广泛降低。肺野可见弥漫均匀分布的1.5～2.0 mm大小、密度相同的粟粒状病灶，正常肺纹理不能显示。经询问，患者在13年前曾患肺结核，当时治愈后未再发，近几个月来时而咳嗽、咳痰，傍晚时加重，因症状较轻，未曾诊治。从症状、体征与X线片的表现，可知此为粟粒性肺结核合并骨转移的病例，但患者主要症状是肩关节疼痛，被误诊为肩关节周围炎行推拿治疗而造成了严重的骨折并发症。骨关节结核，中医又称骨痨，是由结核菌侵入骨或关节而引起的化脓性破坏性病变。本病主要继发于肺部原发感染，由于潜伏期长，发病时难以发现[1]，无明显全身症状，仅表现为局部疼痛，肌肉痉挛，再者社区医生未行X线等常规检查，此为导致本患者误诊的直接原因。随病情发展，患者可渐感全身不适，倦怠乏力，食欲减退，体质量减轻，午后低热，夜间盗汗，心烦失眠，咽干口燥。形体日渐消瘦，或有两颧潮红色等临床表现。故应引起临床医生重视，在接诊治疗的过程中，特别在针对老年患者时，要详细地询问病史，认真地查体，和疾病相关的临床检查要全面，凡出现了一些临床症状在未确诊以前应谨慎采取治疗。

图1　右肩关节正侧位X片

2.2患者2在社区中，类似于病例2的老年人群中原发性骨质疏松症的发病率在60～69岁女性中为50%～70%，而在男性中发病率约30%[2]，骨折是骨质疏松最常见也是最严重的并发症，部位多发于脊柱、髋部和腕部的尺桡骨[3]。本病例X线片可见椎体普遍骨质疏松，胸12椎体呈双凹变形；MRI中可见T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈等高混杂信号，示此为新鲜的压缩骨折[4]。在临床中，此类患者应嘱其卧床休息、支具保护，日光照射、户外活动和耗氧性功能锻炼，吃一些含钙及维生素D丰富的食物，口服一些针对骨质疏松治疗的中西药物等来指导其合理地治疗骨质疏松症[5]；而手法治疗应该是禁忌的，尤其是重度骨质疏松患者，即使是一个极小的“喷嚏”、“咳嗽”，或者伸手取物、弯腰拾物等动作均有可能造成椎骨骨折[6]，更何况行手法治疗。患者疼痛的缓解固然重要，但临床医生不要一味地只针对患者临床表现的疼痛来进行治疗，而不去干预根本的致病因素，如果这样，即使疼痛能暂时缓解，但却增加了本病后期治疗的难度和椎体压缩骨折、椎弓根骨裂等严重并发症的发病概率。临床工作者应耐心地对老年人进行一系列的健康教育来防治本病[7]。在临床中，对于骨质疏松的患者，怀疑骨折而X线片不明确的情况下，一定要行MRI检查以明确，若无条件行MRI检查，应按骨折对其进行卧床制动、配带支具等治疗。

2.3患者3“肩关节周围炎”的诊断在临床中含义不清，病因不明，已逐渐被“肱二头肌长头肌腱炎、喙突炎、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、冻结肩、肩撞击综合征”等具体的定位定性的诊断所分别替代[8]。本例患者的X线片示肱骨大结节，结节间沟以及肩峰有硬化，肩胛盂关节面有关节软骨下的硬化。结合患者症状、体征，可诊断为肩峰下撞击综合征，肱二头肌长头肌腱炎，盂肱关节骨性关节炎。虽然中医的推拿及功能锻炼对本病的治疗有不可取代的作用，但现在本病是疼痛剧烈的急性期，应严格制动患臂，用三角巾悬吊，并口服一些消炎止痛类、营养关节软骨的药物，待炎症消退，疼痛缓解后，方可进行推拿、理疗及主动的功能锻炼[9]，盲目地推拿与功能锻炼，只会加剧炎症反应，增加患者的痛苦。此外，在临床中，肩关节骨性关节炎常合并一些肩部慢性损伤类的疾病，而临床工作者常忽视对肩关节骨性关节炎的治疗。肩关节骨性关节炎临床症状也表现为肩部疼痛、压痛，很容易与其他肩关节慢性软组织损伤相混淆，在X线片中能明确肩关节骨性关节炎诊断，早期仅表现为盂肱关节面软骨下硬化，病情可进展为关节间隙减小、肱骨头下方骨赘、关节面变扁硬化、关节面下空洞形成，严重时关节盂后方磨损[10]。临床中，当患者出现某一部位多处病变时，更应细致地查体并配合必要的临床检查，逐一理清病变的组织层次、病因病性，只有这样，才能进行有针对性的治疗，粗犷概略式的诊断必然导致治疗的盲目性，其临床效果也可想而知了。同时临床医生要培养及时查阅新文献、了解临床诊疗的新动态的习惯。故细致合理诊断并且不要遗漏诊断是临床中合理治疗的前提，在治疗方法的选择上，临床工作者应把握好主次之分，否则会徒劳地增加患者的痛苦且延误疾病的治疗。

2.4患者4尽管慢性对称性的双手关节肿痛伴晨僵是类风湿性关节炎的主要临床特征[11-13]，但患者出现手关节的肿痛与晨僵临床表现，也不能断然诊断为类风湿性关节炎。虽然国内学者提出了类风湿性关节炎的早期诊断标准中病程可以从6周缩短为1周，晨僵时间可以从1 h缩短为15 min[12]，但本病的早期诊断也必须参考影像学、超声学及血清学检测指标。目前，骨性关节炎的临床和影像学诊断成立时，软骨已有明显损伤，此时病变常已至晚期，不可逆转，失去了早期预防和治疗的黄金时机[13]，如本例X线片示：关节间隙尚未明显狭窄，但指间关节缘的骨赘已经形成，骨端质密硬化呈象牙状骨，部分指骨骨面下出现了变形。而类风湿性关节炎X线表现与此表现不同，其早期表现为软组织的肿胀，随后会出与关节周围骨质疏松、关节间隙变窄(关节软骨破坏)及边缘侵蚀。此外，骨性关节炎患者通常血沉正常，类风湿因子阴性，滑液中白细胞少于1 000～2 000 μl[14]，MRI、超声及生物标志物的检测可有助于骨性关节炎的早期诊断。同时，在患者出现了临床症状不典型，各项检测不确定的情况下，临床工作者说服患者定期复诊是非常有必要的。

综上，社区中老年患者基础病多，在不出现临床症状以前，即使知道自己患有某种慢性疾病，也不积极治疗。临床工作者应耐心地对其进行健康教育，并且在诊疗过程中，问诊要全面，查体要细致，检查要到位，在未确诊某种疾病以前，要慎重治疗，以免造成严重的并发症或贻误对原发病的治疗时机。

1李余良.2850例骨、关节结核的临床分析[J].中国医药指南，2012，10(18)：255-256.

2邱明才.骨质疏松研究的现状与展望[J].中华医学杂志，2001，81(14)：833-835.

3莫立斌，尹利军，许建文.原发性骨质疏松症及疏松性骨折西医防治进展[J].广西中医学院学报，2012，15(2)：95-98.

4庄伟雄，龙小武，文海忠，等.低场强MRI对胸腰椎新旧压缩性骨折的鉴别诊断价值[J].中国医药导报，2009，6(13)：106-108.

5王守宝，王春，林锦，陈玉平.老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折治疗进展[J].临床与实验医学杂志，2010，9(2)：153-155.

6李明，王阳，单晓巍.骨质疏松对椎体骨折的影响机制[J].中国矫形外科杂志，2000，7(3)：285-287.

7狄芳，马继，宫美丽.老年人骨质疏松健康教育效果分析[J].中国保健营养：下旬刊，2012，22(8)：2896-2897.

8李承球.肩周炎的治疗现状和命名商榷[J].颈腰痛杂志，2004，25(3)：143-144.

9Nijs J，Kosek E，Van Oosterwijck J，et al.Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain：to exercise or not to exercise?[J].Pain Physician，2012，15(3)：205-213.

10汪宗保，王予彬.基于肩关节不稳定的盂肱关节骨关节炎研究现状[J].中国运动医学杂志，2009，28(6)：709-712.

11陈保锋，曾军英，冯群芳，等．类风湿关节炎早期诊断研究概况[J]．现代检验医学杂志，2006，21(2)：83-85.

12吴冬梅，童宗武，朱桂华，等.2010年欧洲风湿病联盟和美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准的敏感性和特异性研究[J].中国全科医学，2012，15(5)：1545.

13闫慧明，王永福.不同年龄类风湿关节炎患者临床特征分析[J].中国全科医学，2012，15(7)：2259.

14杨少锋，陈宝田.类风湿关节炎早期诊断标准的研究[J].新中医，1999，31(2)：32-33.

15聂新盼，王文波.骨性关节炎早期诊断方法的评价分析[J].医学综述，2012，18(14)：2207-2209.

16胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：1631-1644.