肝脾相关理论的阐发探微

2013-04-18丁站新宋雅芳刘友章

福建中医药 2013年3期

丁站新，宋雅芳，刘友章

（1.广东省佛山市顺德区乐从医院，广东佛山 528315；2.广州中医药大学脾胃研究所，广东广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

肝脾相关理论源于《内经》、《难经》，应用发展于《伤寒论》。伤寒以降，众医家对肝脾相关理论亦进行了深入发挥。

1 宋元明清肝脾相关名方层出不断，肝脾相关理论更为明晰

其中将肝脾相关理论应用发挥的最为广泛的是宋朝时创立的逍遥散。本方首见于《太平惠民和剂局方》。由柴胡（去苗）一两，芍药（白）一两，甘草（微炙炒）半两，当归一两（去苗，锉，微炒），茯苓一两（去皮，白者），白术一两组成。用法：烧生姜一块，薄荷少许。本方是由四逆散去枳实，加白术、茯苓、当归、薄荷、生姜组成。原书用治“肝郁血虚，两胁疼痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，往来寒热，妇人月水不调”，为肝郁血虚脾弱的代表方剂。以疏肝解郁为主，配合养血健脾之法。方中柴胡疏肝解郁为君；臣以当归、白芍补血，三药合用，既调肝用又养肝体，相得益彰：又佐以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但扶土以抑木，且使营血生化有源，以增归、芍养血之功；加薄荷少许，疏散透达肝经之郁滞；烧生姜降逆和中，且能辛散达郁，亦为佐药。诸药合用，可使肝郁得疏，肝血得养，脾气得健。除逍遥散外，宋朝的《济生方》中的平肝饮子也为调和肝脾的方子，原方用治息怒不节，肝气不平，邪乘脾胃，心脾胀满，头眩呕逆。

金元时期医学界学术气氛活跃，学术竞相争鸣。受理学影响，一些医家兴起学术研究之风，而且不拘泥于旧说，敢于据己意发挥经旨，使肝脾相关理论有了进一步的发展。对肝脾相关理论发展最有贡献的当属金元四大家之一的朱丹溪。朱丹溪创立的 “六郁”学说和越鞠丸，将肝脾相关理论再一次以理论和方药形式提出来。《丹溪心法·六郁》［1］指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”这一段名言强调了郁在疾病发病中的作用。蔺焕萍［2］理解为郁以气郁为先，其他郁证相因为病，气、血的郁滞是导致发病的重要因素。人以气和为本，气和则病无由生。若喜怒无常，忧思过度，或饮食失节，寒温不适等因素，均可引起气机郁滞。气滞则肝气不舒，肝病及脾，脾胃气滞，升降失常，运化不行。症见胸膈痞闷，脘腹胀痛，吞酸呕吐，饮食不消等。肝郁气滞，气滞则血行不畅，或郁久化火。脾运失司，聚湿生痰，或食滞不化。故气、血、火郁责在肝（胆）；湿、痰、食郁责在脾（胃）。由此可以推出，气滞首先影响肝胆和脾胃的功能，是人体的气机运行是否正常的关键，从而也可看出，肝脾之间的病理关系是引起病变的基础。

相应于“六郁”学说，朱丹溪创立了越鞠丸，方中以香附入肝经以解气郁。丹溪云：“凡郁皆在中焦，以苍术、川芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣。”从中可以看出，丹溪认为郁的本原在中焦，当以苍术、川芎之辛，开提升之，气升则食自降。同时认为“苍术为足太阴脾经药，气味辛烈，强味健脾，发谷之气，能经诸经，疏阳明之湿”，另香附与苍术配合“一升一降，故散郁而平”（《医方集解》）。从药物分析中可以得出，越鞠丸是以调和肝脾为主来治疗郁证。故可以说朱丹溪通过六郁学说将肝脾相关理论再一次发挥和应用。

痛泻要方源于《丹溪心法》，《景岳全书》取名曰“白术芍药散”，因主治痛泻，《医方考》称之为痛泻要方。《医方考》进一步分析其机理曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻”。《时病论》将白术芍药散作为培土泻木法的基础方，认为其“培土而益木”，“主治木乘土位”之泻。所以本方属调和肝脾之和阵之法。溯本求源，本方病机是秉承《素问·气交变化大论》［1］“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减，体重烦闷，肠鸣，腹支满”及《素问·举痛论》［1］中“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。该方虽经历几百年应用，方名、用量也有很多变化，但病机均未离肝旺脾虚，为我们研究该方药理机制，进而为肝脾相关理论提供了有力支撑。

明清以后，肝脾相关理论得到各医家的广泛关注、认可与应用，并在理论和临床上均有发展。张景岳［1］以肝脾之间关系而言，认为“肝邪之见，本由脾肾之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患”。明·赵献可《医贯》［1］曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟。脾能化食，全借少阳相火之无形者。”提出肝之少阳相火，可温煦脾胃，使脾胃运化功能得以正常发挥。这一理论是历代医家鲜有提出。但是更多的论述是从肝脾（胃）之间的病理角度来阐述，如王肯堂在《证治准绳·胃脘痛》［1］中指出胃脘痛“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘当心而痛，上支两胁，饮食不下，膈咽不通，食则为食痹者，谓食已心下痛，吐出乃止”。清·沈金鳌《沈氏遵生书·杂病源流犀烛》［1］云：“胃痛乃邪干胃脘也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”此四者（嗳气、嘈杂、吞酸、恶心），皆胃家之病，而治之之法，故不离乎胃矣，而亦有时不专主胃者，盖胃司纳食，主乎通降，通降则无此四者之病，其所以不通降而生病之故，皆由肝气逆冲，阻胃之降也”。《类证治裁·呕吐》［1］曰：“夫胃司纳食，主乎通降，其上逆而呕吐者，乃肝邪犯胃，或胃虚肝乘。故治呕吐，必泄肝安胃。”用药主苦降辛通，佐以酸泄。清·叶天士在《临证指南医案》［1］中认为，肝胃不和的治疗应“以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒；如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴、胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，熄风镇逆；若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降；若但中阳虚而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒、梅；若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用温胆汤加减”，堪称临证经验之谈。李寇仙《知医必辨·论肝气》［1］则指出治疗肝火犯胃从胆论治之理：“胆在肝叶之下，肝气上逆，必挟胆火而来，其犯胃也，呕吐夹酸、夹苦酸者肝火，苦则胆火，宜用温胆法，平其胆火，则肝气亦随之而平，所谓平甲木以和乙木者”。《血证论》［1］阐发则更为详尽，认为“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷。渗泻中满之证，在所不免”。

晚清名医张锡纯对肝脾相关理论也深有见解，他根据五行属性，认为肝属木，应时于春，内寄相火，中见少阳，其性刚果，其气条达，下连气海，代元气布化，资脾胃健运、腐熟饮食。若调摄失宜，拂其条达之性，激发其刚果之性，则脾胃首当其冲，出现饮食不消、满闷胀痛、呃逆、嗳气、呕吐、泄泻等症状。此外，历代医家多认为东方之木无虚，而张氏认为肝气有虚有实，若肝木过弱不能疏土，亦可出现上述症状。脾属土，以升为健。张锡纯认为五行之土包括金、木、水、火四行，脾胃气化之敷布亦包括金、木、水、火诸脏腑，脾气上行则肝气随之上升，胃气下行则胆火随之下降，脾气亏虚则肝气条达无力容易抑郁，胃气不降则胆火上炎。

2 现代临床工作者不断印证肝脾相关理论

随着中医学发展至今，诸多临床工作者从临床上验证了肝脾相关理论，并在理论和临床上不断地总结。当代著名中医药学家刘渡舟教授则提出了阴虚性肝胃不和的辨证及治疗经验，刘老认为“肝胃之阴，原本相通。各种原因，或以伤肝阴为主，或以耗胃液为主。但一脏有虚，则两脏俱病，所以不可截然分割”。另崔振生［3］认为。肝和脾胃在生理上互相为用，在病理上相互影响，在证候上相互关联，在治疗上相互影响。刘家义［4］认为，肝属木.主疏泄而藏血，脾属土，主运化而生血，肝脾两脏相互协调，相互为用。肝病可以传脾，脾病也可及肝，形成肝脾失调；肝脾失调中肝病又有肝气、肝郁之分，脾病也有脾虚、脾实之别，故肝脾失调所表现的病证有多种。刘超等［5］总结认为，现今临床中肝脾相关理论应用相当广泛，包括内科、妇科、儿科、外科、皮肤科，以及一些营养代谢类疾病均有应用。更多的临床医生是将肝脾相关理论应用于实际临床中。仅就脾胃疾病举例而言，有应用于治疗腹泻型肠易激综合征［7－9］、慢性胃炎［10－12］、肝炎［13－14］、脂肪肝［15－16］、结肠炎［17－18］、肝硬化腹水［19－20］、胃食管反流病［21］、肝性腹胀［22］、慢性胆囊炎、胆石症［23－24］以及功能性消化不良［25－26］。

3 邓铁涛的五脏相关学说明确提出肝脾相关理论

由以上的肝脾相关的源流分析可以看出，肝脾相关理论根基起源于《内经》、《难经》。后世医家，从张仲景到现代的临床工作者，都不断地从理论与临床上丰富、具体、发展、应用着肝脾相关理论，但是对于肝脾相关理论的概念却一直没有被学者明确提出和系统整理，一直将肝脾相关理论混于脏象理论之中。直到二十世纪80年代著名中医药学家邓铁涛教授提出了“五脏相关学说”，中医五脏相关学说理论体系的构建是中医肝脾相关理论发展中的里程碑。中医肝脾相关理论作为中医五脏相关理论的一个子系统，至此始被正式明确提出。

“五脏相关学说”是邓铁涛教授长达60年医疗教学科研实践的经验汇聚。“五脏相关学说”把人体的功能归纳为五大脏腑系统，并将内外环境与这五大系统联系起来，生理、病理、诊断、治疗、预防等均概括于五者之中。此后在长期的临证及教学实践中，邓铁涛教授及其学生对“五脏相关学说”进行了持续的探讨，他说：“事实上，近二三十年来，我一直在用五脏相关学说指导临床实践，对于杂病之辨证论治尤其如此”。邓老将自己深厚的理论功底和临床实践结合起来，在1988年提出：“所谓‘五脏相关学说’，就是指在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情况下，五脏系统又相互影响；简而言之曰——五脏相关”［28］。在中医理论发展史上首次明确提出了五脏相关学说。

肝脾相关理论是五脏相关学说的一个子系统，是对五脏相关学说的充实和丰富。是邓铁涛教授对历代肝脾相关理论的升华，其理论的完整性及临床应用的广泛性是随着中医五脏相关理论发展、完善而逐步形成的。近几十年来，随着中医肝脾相关理论的正式提出及临床病症发展的复杂性，对此理论的研究日益深入。特别是20世纪80年代以来，邓老及后学者运用此理论指导在肝胃病的诊疗过程中，取得了满意的疗效，引起了基础医学、药理学、临床医学等学科的极大兴趣与关注，使得该理论在中医学中占有越来越重要的地位，对该理论的研究也繁荣起来。

概括地说，中医肝脾相关理论是在中医经典理论五行学说的基础上，经历代医家不断发挥发展而形成的学说性理论，是研究肝脾相关的理论源流、生理病理上的相关联系及其临床诊疗用药的一种理论，是在历代肝脾相关理论基础上升华而来，对中医病因病机学说、脏腑辨证理论及现代各家学说的发展具有深远的影响。

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