医疗过错致子宫穿孔1例

2013-04-18马莉王海民王大勇顾兴华

法医学杂志 2013年3期

关键词：医方结扎术肌层

马莉，王海民，王大勇，顾兴华

（1.复旦大学附属中山医院妇产科，上海 200032；2.上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所，上海 200233）

·医疗纠纷·

医疗过错致子宫穿孔1例

马莉1，王海民2，王大勇2，顾兴华2

（1.复旦大学附属中山医院妇产科，上海 200032；2.上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所，上海 200233）

法医学；子宫穿孔；医疗差错

1 案例

1.1 案情摘要

胡某，女，27岁，因要求终止妊娠去某医院妇产科就诊。医方予行“负压吸宫术”治疗，后出现子宫穿孔、小肠两处浆肌层破裂，医方遂行“子宫穿孔修补术+双侧输卵管结扎术”治疗。胡某认为医方存在医疗过错，诉至法院。法院委托进行医疗损害、伤残等级以及休息期、营养期、护理期鉴定。

1.2 病史摘要

患者于某年6月23日因“停经35d”去医院就诊，要求终止妊娠，此前足月顺产3次，且3个月前有“人流”病史。尿HCG（+）。诊断：早孕？嘱10 d后复诊。7月4日体检：宫体后位，7周大小。于上午行“负压吸宫术”。术中吸引2次，最大负压450mmHg。吸出物为绒毛（约2g），胚囊（大小2.0cm×1.5cm）。使用刮勺刮出组织物15mL，出血20mL。宫腔深度术前12cm，术后10cm。

当日15：20患者自觉腹痛较前加剧。查体：BP 90/60mmHg（12.00/8.00kPa），右下腹压痛。B超提示：宫内光点异常。腹部平片未见明显异常。医方予以留院观察，静脉滴注头孢硫脒、替硝唑。18：55患者腹痛加剧。查体：脐下压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），BP 100/60mmHg（13.33/8.00kPa）。血常规：白细胞计数21.9×109/L，中性粒细胞88.7%。19：27医方行阴道后穹隆穿刺，未抽出不凝血。22：00患者体温37.8℃，24：00体温38.2℃。

7月5日查体：T 37.1℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 104/60 mmHg（13.87/8.00 kPa），腹平坦，有肌紧张，上腹及下腹压痛（+），下腹反跳痛（+）。B超提示：宫内光点异常（大小约49 mm×25 mm），盆腔少量积液。诊断为腹痛待查（子宫穿孔？）。18：00医方在告知同意后，行“子宫穿孔修补术+双侧输卵管结扎术”。术中发现腹腔内暗红色淤血120 mL，子宫前壁正中见一长20mm的破口，伴活动性出血；子宫后壁及双附件无特殊。探查肠管，见小肠有两处浆肌层破裂。病理诊断：（双侧）部分输卵管组织，（宫腔）血块及蜕膜样组织。7月20日患者治愈出院。出院诊断为腹腔内出血、子宫穿孔、绝育术。

1.3 医疗损害鉴定

1.3.1 医学会医疗损害鉴定分析说明

（1）医方对（早孕）孕妇终止妊娠过程中，未考虑3个月前“人流”病史的特殊性，予患者负压吸宫术导致子宫穿孔、小肠两处浆肌层破裂，存在因果关系。（2）医方在告知同意下予以患者输卵管结扎，符合诊疗常规。（3）患者足月顺产3次，且近期内人流手术史1次，属于高危患者，手术风险大，故医方承担主要责任。

1.3.2 医学会医疗损害鉴定意见

（1）本例属于对患者人身的医疗损害。（2）医院在对（早孕）孕妇终止妊娠过程中，未考虑3个月前“人流”病史的特殊性，与患者子宫穿孔、小肠两处浆肌层破裂的人身损害结果存在因果关系。（3）参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者子宫穿孔、小肠两处浆肌层破裂的损害结果的人身医疗损害等级为四级。（4）医疗过错的责任程度为主要责任。

2 法医学鉴定

2.1 体格检查

神清，问答切题，查体合作。下腹部可见一长约6cm纵行手术疤痕，局部皮肤感觉减退，全腹无明显压痛、反跳痛。妇科检查：子宫穿孔修补术+双侧输卵管结扎术后，阴道、宫颈未见明显异常。

2.2 鉴定意见

法医及妇产科专家分析讨论后，意见如下：院方存在医疗过错。比照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）第4.10.7e）条之规定，被鉴定人子宫破裂修补，构成十级伤残。参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T 521—2004）及《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（沪司鉴办[2008]1号）有关条款综合分析评定，酌情给予休息期6个月、营养期3个月、护理期2个月。

3 讨论

由于工作对象和工作性质的特殊性，妇产科的纠纷占医疗纠纷案件的40%～50%，涉及死亡的医疗纠纷案例中，也以妇产科最多[1-4]。本案对以下几个方面进行讨论。

3.1 关于小肠两处浆肌层破裂的损伤

比照《道标》第4.10.6a）条之规定，胃、肠、消化腺等破裂修补可以构成十级伤残。根据人体解剖和组胚学知识，人体肠壁包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层四层结构。《道标》中所述胃、肠等破裂修补，系指肠壁四层结构均破裂，经修补后，可以评定为十级伤残。同理，《人体重伤鉴定标准》第六十七条中胃、肠、胆道系统穿孔、破裂，也指肠壁全层破裂才能评定重伤，此时常伴有肠内容物外溢的表现。本案中病史描述非常清楚，小肠两处浆肌层破裂，并非肠壁全层破裂，故不能比照该条款评定十级伤残。

3.2 关于双侧输卵管结扎术

比照《道标》第4.6.6a）条之规定，双侧输卵管缺失或闭锁可以评定为六级伤残。该案中，医疗损害导致子宫破裂和小肠两处浆肌层破裂等损伤，院方在告知并签署知情同意书之后，出于治疗的客观需要，实施了子宫穿孔修补术+双侧输卵管结扎术。子宫修补等系对损害后果的治疗，而输卵管结扎的原因主要有：出于节育的需要，患者已经足月顺产3次；子宫修补后不利于将来的再孕。故双侧输卵管结扎术系治疗手段之一，不宜以此评定为六级伤残。

3.3 关于鉴定标准

《中华人民共和国侵权责任法》将医疗损害责任定位为过错责任，但未就医疗损害的鉴定程序、损害后果的等级标准进行规范，使得案件如何开展鉴定缺乏有效依据[5-6]。目前未有统一标准规定医疗损害后果的赔偿，大多仍参考《道标》对其进行伤残等级鉴定，且做法不统一。

《道标》系国标，便于统一把握鉴定尺度，且具有完善的伤残等级评定标准，便于当事人及法官进行伤残赔偿金的计算，是目前可以参考的人身伤害伤残等级鉴定标准。本案正是先由医学会进行鉴定，再由法医与妇产科专家讨论后，比照《道标》完成了司法鉴定，鉴定意见已经被法院采信，并进行了判决，双方均未上诉。

[1]陈浮.妇产科临床带教医疗纠纷的预防与对策[J].求医问药，2011，9（3）：17，20.

[2]孙许朋.586例医疗纠纷案例的法医病理学研究[D].武汉：华中科技大学，2010.

[3]林劲标，黄延丽.谁动了产妇的生育知情选择权？[N/OL].人民法院报.（2011-7-10）[2012-10-10].http://www.chinacourt.org/article/detail/2011/07/id/456543.shtml.

[4]丰有吉.妇产科治疗的不足与过度[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（6）：5-6.

[5]戴彦成.试论医疗过错的认定[D].上海：华东政法大学，2011.

[6]张靖，张琛华，陈歆娜.《侵权责任法》对我国医疗损害鉴定制度改革带来的挑战与机遇[J].卫生软科学，2012，26（4）：346-348.

DF795.4

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.019

1004-5619（2013）03-0228-02