葛鲁邹，张凤芹，曹晨，黄新宇，郑文，何文婷，张艳，常林

（1.山西医科大学法医学院，山西太原 030001；2.中国政法大学法庭科学技术鉴定所，北京 100040）

医疗纠纷案件常见诉因分析

葛鲁邹1，张凤芹2，曹晨1，黄新宇1，郑文1，何文婷1，张艳2，常林2

（1.山西医科大学法医学院，山西太原 030001；2.中国政法大学法庭科学技术鉴定所，北京 100040）

法医学；医疗差错；纠纷

自20世纪90年代以来，我国医疗纠纷案件日趋增多。据统计，目前医疗纠纷案件的数量每年以10%～20%的速度增加[1]。2010年最高人民法院统计：全国法院1年审理的医疗纠纷案件共1万余起，医疗损害赔偿案件4万余起。北京市某个区级法院1999年只处理了9起医疗纠纷案件，2008年上升至200件，医疗纠纷发生率明显上升，增长幅度超过100%[2]。“医闹”现象已经严重干扰了医院的正常工作，因医疗纠纷而上演的上访、缠诉现象更是层出不穷，已经成为中国目前的一个司法难点、社会热点问题。为更好地处理医疗纠纷案件，减少纠纷事件的发生，有必要对纠纷原因进行分析，以利于完善医疗服务，促进和谐医患关系，维护国家长治久安。分析患者就医的整个过程，医疗纠纷案件诉因的产生主要有以下几方面。

1 诊断过程

1.1 误诊

疾病的发生、发展、转归千变万化，医生对疾病的诊断、治疗有一个过程。因为对医学知识的缺乏，患方往往将医生正常的医疗行为视为误诊，一旦发生医疗纠纷，患方普遍把“误诊”认为是医方的错误，且无论医方的行为是否构成误诊[3]，常以此作为提出赔偿的理由。白求恩国际和平医院的30多位专家对国内200种正式临床医学期刊里有关医患纠纷的46万份病例进行数据统计分析，发现有12.8万份属于误诊病例，误诊率达27.8%[4]。而由误诊导致的赔付也高于其他原因导致的赔付，Badger等[5]曾报道误诊的赔付比其他高92%。由于误诊率高，误诊赔付的比例高，再加上纠纷可能给患者带来经济利益的驱使，误诊便成了医疗纠纷的主要诉因。然而应该明确并非所有的误诊都是医方的过错，要从疾病的发展规律辨证看待。

1.2 漏诊

由于疾病自身的复杂性，医生水平的参差不齐，对病史的询问不详细，体格检查、辅助检查仅限于临床表现，对疾病未进行详细分析，医疗设备的不尽完善等，漏诊成为医疗纠纷中的常见诉因之一，尤其在一些影像学科室。叶谦[6]报道376例肋骨骨折的首次X线诊断漏诊率高达12.2%。尽管造成漏诊的因素很多，但并非所有患者都能理解鉴定结论必须建立在明确漏诊与损害后果之间因果关系的基础上。

2 知情同意

2.1 知情同意的起源

知情同意，源自英文“informed consent”。第十八届世界医学会通过的《赫尔辛基宣言》指出：在通过人们进行的无论哪项科学研究中，每个可能的被实验者，对于参加这项研究的目标、方法、预期好处、潜在的危险以及他或她可能承担的不舒适与困难等，都必须充分地被告知[7]。我国学者通常译为“知情同意”，具体是指，医师在对患者进行手术等医疗行为时，首先要有针对性地向患者提出医疗处置方案，就其有关风险和其他可以考虑的措施作出详细的说明，并在此基础上取得患者的同意[8]。马海然[9]认为，知情同意的实质是患者在实施自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。2010年7月1日实施的《侵权责任法》在我国第一次对医务人员的告知义务以法律的形式作了规定，其中第七章医疗损害责任第五十五条、第九十八条都有明文规定。

2.2 知情同意引发医疗纠纷

在对患者的整个诊疗过程中，几乎每一个环节都涉及告知，包括输液告知、麻醉告知、手术告知等。告知义务贯穿于整个医疗行为，每一项有侵害性的治疗都要告知，由于患者对医学知识了解甚少，医方对侵害性医疗行为未详尽告知，或者已经详尽解释但是患者不能完全理解，这都成为引发纠纷的原因。为减少纠纷发生，建议医方在告知时可要求患者委托具有医学知识的亲属在场，并对医方解释作出书面的满意度答复；患者应该要求医方给出详尽解释，并对医方解释满意与否作出书面答复。

3 手术过程

3.1 手术引发医疗纠纷的比例

手术引发的医疗纠纷在所有医疗纠纷案件中所占比例最高，但不同科室所占的比例有所差异。Jena 等[10]曾调查在美国每年医生面临的纠纷赔偿中，神经外科占19.1%，心胸外科18.9%，普外科15.3%；在加利福尼亚州每10个神经外科医生、产科医生或者骨科医生中就有4人曾被起诉[11]。在我国，徐雁等[12]对重庆市法庭科学司法鉴定所2008—2009年受理的151例医疗纠纷案件进行统计，发现涉及妇产科和外科的案件数量占66.9%。

3.2 手术中的医疗纠纷诉因

3.2.1 手术麻醉纠纷

麻醉是实施手术或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的措施。麻醉引发的医疗纠纷比较常见，苏凤荣等[13]曾报道在麻醉致患者死亡的案件中，死亡原因包括心搏骤停、严重心律失常、心肌缺血、气道通气不畅、麻醉监护不足、吸入麻醉过量等。同时对麻醉的适应证认识不够、麻醉药物的剂量把握不到位、麻醉副作用考虑不全面或者防止不够，都会引发医疗纠纷。

3.2.2 手术过程中的纠纷

手术治疗是引起医疗纠纷的最大诉因，其中主要包括术前、术中、术后3个阶段。

（1）术前准备。术前准备不足，或者未按要求进行必要的术前准备，如术前未作全面查体及必要检查，术前方案制订不合理，未排除手术禁忌证，手术区备皮不符合要求，手术区原有感染未作必要处理，术前未作输血准备，急需用血时发现无血可输，肠道手术前未进行清洁肠道，造成手术后吻合口瘘、感染等。

（2）术中操作。术中常因为违反手术原则、不遵守操作常规、技术水平低、经验不足引发医疗纠纷，手术中无客观依据盲目扩大手术范围、任意更改术式或方案，术中发现疑难情况，自己无法处理却不请示上级出现差错，因技术不熟误伤器官，术中疏忽，将纱布、器械等手术器材滞留于患者体内等。

（3）术后管理。术后是按诊疗常规继续治疗、观察、护理并使患者康复的重要环节，只关注手术而忽略了术后管理已经在医疗纠纷的诉因中屡见不鲜了。如术后出血未及时发现并处理，未按照常规换药，造成伤口感染，感染诊断不及时，治疗不利造成不良后果，手术未达到患者所期望的治疗目的，骨折肢体固定不当致缺血坏死，引流管的流液量、性质观察不及时等。

4 药物使用

新药研发技术不断更新，新药更是层出不穷，由药物使用引发的医疗纠纷便随之增多，药物剂量、药物禁忌证、药物不良反应成为主要诉因。Madea等[14]的一项关于药物纠纷调查报道显示，457例样本中，错误药物占19.2%，错误剂量占23.5%，药物不良反应占19.6%。有研究[15]分析了新英格兰地区医疗事故保险公司在1990—1999年的医疗事故保险赔偿资料，结果显示，在接受分析的2 040起赔偿案件中，6.3%的案件与药物不良反应有关。据世界卫生组织统计，各国住院病人发生药物不良反应的比例约为10%～20%，其中有5%的患者因为严重的药物不良反应而死亡。据估计，我国每年因药品不良反应而住院的患者超过250万人，并导致24万人死亡，是目前19种主要传染病所致死亡人数的11倍[16]。

5 护理过程

5.1 护患纠纷的回顾

相关资料显示，护患纠纷已占医疗纠纷案件的10%～15%[17]，并且近年来，护患纠纷的发生率也呈增加趋势。据统计[17]，服务态度是导致纠纷最为重要的因素之一，1996年占76.9%、1997年占61.1%、1998年占34.5%、1999年占40%，粗心大意所致纠纷占护患纠纷的22%，因为没有认真落实“三查七对”而输错液、发错药，使治疗延误者占护患纠纷的43%。刘振华[18]分析的100例护理事故差错中因查对不严致药品注射、口服错误占50%，违规操作占12%。

5.2 护患纠纷的现状

护理工作伴随着患者从入院到出院的每一个环节，具有连续性、动态性、直接性和具体性的特点，较为全面、琐碎、繁重。当前医疗体制的改革和人们维权意识的增强，护理工作稍有不慎，就可引发患者的不满或投诉[19]。王敏等[20]对264名临床护士进行问卷调查显示，在日常护理行为中，有30.3%的护士有时不能做到审慎、严谨，25.7%的护士有时或经常不能及时与患者沟通，28.8%的护士有时或经常不能在护理操作失败时诚恳地向患者道歉，30.3%的护士有时在护理操作过程中接打私人电话。上述这些情况已经成为影响护患关系的重要因素，也成为护患纠纷的主要原因。

6 病历书写

6.1 手写病历引发的纠纷

病历引发纠纷主要是病案首页填写不完整、项目填写不全、主诉与现病史未能表达主要疾病症状，急重病无抢救记录，对上级医生的查房记录不详、重点不明确，使用不规范的医学术语，记流水账，记录不及时，修改病历不规范，甚至故意涂改、篡改等。

6.2 电子病历引发的纠纷

电子病历具有书写规范、效率高、节约资源等优势[21]，对于提高医疗质量、工作效率、医院规范化管理以及医疗保障、信息共享等方面都具有十分重要的意义[22]，但是电子病历的拷贝、网络泄密、系统设计缺陷、病历的原始性都已经成为引发医疗纠纷的关键问题。

7 结语

医疗纠纷已经成为社会关注的焦点，是一个非常复杂的社会问题，怎样妥善处理医疗纠纷关系到我国医疗卫生事业的长远发展。必须从医疗纠纷的源头出发，从医患关系建立之初着手，认真分析纠纷原因，借助法学专家、医学专家的帮助，建立一整套处理医疗纠纷的办法，方可实现解决纠纷的目的。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.018

1004-5619（2013）03-0225-03

2012-02-20）

（本文编辑：高东）

葛鲁邹（1985—），男，山东邹城人，硕士研究生，主要从事法医临床学研究；E-mail：geluzou@163.com