王明龙，汪志良

（宁波市安康医院，浙江宁波 315500）

·经验交流·

颅脑损伤人员伤残鉴定中的伪装与识别

王明龙，汪志良

（宁波市安康医院，浙江宁波 315500）

司法精神病学；颅脑损伤；伤残鉴定；伪装

在颅脑损伤（主要是交通事故所致）人员的伤残鉴定中，由于受赔偿心理作祟而故意伪装的情况较为普遍，大多还受到亲属或代理人的纵容、教唆。在精神伤残鉴定中有74.5%存在伪装，故智力测验在精神伤残鉴定中的价值有限[1-2]。因此，识别伪装是此类案例鉴定中的首要任务和关键所在，也是鉴定人遇到的技术难题。然而，精神障碍表现为心理活动的异常，根据目前的脑科学发展水平，还无法用仪器检测来鉴别其真伪，缺乏科学、客观的鉴定手段。目前识别伪装的主要方法仍然是临床观察和精神状态检查，并结合医疗记录、颅脑影像学资料、各种心理测验、知情者提供的背景资料和家属提供的病史等相互印证和综合分析，从而作出评价和判断。本文总结了在颅脑损伤人员的鉴定实践中，被鉴定人10种伪装的表现形式，并对其评估、识别和与相关疾病的鉴别进行阐述，以供同行参考。

1 伪装智力障碍

表现形式：检查不合作，数问不答、吞吞吐吐、犹豫不决、近似回答或不假思索随口乱答；对一些极简单的常识也作错误回答，如不知道自己的姓名、性别，分不清上、下午和左、右手，不知道1加1等于几；故意拖延时间，有的可能在思考“我怎么回答才能显示损伤程度严重”。

评估和识别：普遍表现糊涂，“傻”得出奇，即“卖傻”，或明显的不合作；大多有焦虑症状，伪装者怕被人识破，表现紧张，心神不定，低头不语，姿势僵硬不自然，行为拘束、被动；存在不同程度的自主神经症状、体征，如血压升高、脉搏增快、脸红、口干、双手颤抖，个别还可见出汗、呼吸急促；常有回避行为，如目光回避，不敢与鉴定人对视，或凝视一方，不敢抬头说话；可有警觉行为，对鉴定人的记录、言语和态度十分敏感、警觉，并可能留心观察、偷窥。

鉴别诊断：需与真性痴呆鉴别。此类患者检查合作，尽力回答，为回答正确而高兴；对粗浅的知识能正确回答，随着检查的深入，错误增多，尤其是抽象、概括和分析、判断能力的障碍比较明显；行为表现自然，不时傻笑；无焦虑和自主神经症状。

2 伪装记忆障碍

表现形式：反应迟钝，回答谨慎或欲言又止、不回答问题，常用“我想不起来了”、“我忘记了”、“我脑子一片空白”等作搪塞；故意放慢回答问题的速度，或作较长时间的思考后才作答，有意表现自己记忆差或反应迟钝；数字广度测验成绩差，两位数可能也背不出。

评估和识别：有研究[3]表明，许多严重记忆损伤的患者其瞬时记忆相对保持较好，若数字广度测验分数过低，表明有刻意伪装的可能；有的反而近事记忆尚好，远事记忆差；或者普遍都说“忘记了”、“不知道”；或最简单的问题不知道，对一些复杂的问题却能作出反应，这与器质性遗忘的规律相悖；注意力多无明显障碍，似乎在认真思考、努力作答。

鉴别诊断：需与器质性遗忘鉴别。器质性遗忘（包括Korsakov综合征）的规律是瞬时记忆障碍不明显，数字广度测验良好，近事记忆较差，可存在明显的顺行性遗忘，而远事记忆相对较好，还可有虚构、时间定向障碍等表现。还需与虚弱状态鉴别，如由于精神虚弱、萎靡不振、思维迟缓、思考问题吃力、注意力集中困难等而影响其认知功能的表达。

3 伪装人格改变

表现形式：对鉴定人持敌视态度，检查不合作，故意任性、发脾气、骂人，有的借题发挥，甚至出现冲动行为；对提问拒绝回答、随口乱答、相反回答、均答“不知道”，如1+1=10、2+2=20、1个月20天。

评估和识别：人格改变者也喜欢听好话，如果注意检查策略，好言相劝，大多能配合检查；伪装者却不通人情，有意对抗到底，表现装腔作势，有表演色彩。需要结合家属提供的病史作相互印证，其平素是否经常发脾气、打骂家人，甚至闹得全家不得安宁。还应结合颅脑损伤的部位和严重程度，一般额颞叶严重损伤者出现人格改变的较多见。必要时告诉患者及其家属“不合作者下次再来鉴定”，并请家属进行劝说，伪装者可能很快就改变态度。

鉴别诊断：需与器质性人格改变鉴别，大多类似于冲动性或反社会性人格障碍，颅脑损伤后一直表现为脾气暴躁、情绪不稳定、敏感、偏激、固执、自我控制能力减弱，常因小事与人发生争执，甚至打人毁物、恶作剧等，社会功能受损较严重；有额颞叶损害的证据。

4 伪装神经症样症状

表现形式：患者在脑外伤早期可能有过失眠、头痛、头晕、头胀、恶心、乏力或其他躯体症状，在鉴定时重新表演一番。被鉴定人一进入鉴定室就双手抱头，不停呻吟、叹气，走路蹒跚或需家人扶，表现痛苦；对提问声称头痛、头晕，不能思考，回答不出问题或拒绝回答问题。

评估和识别：在脑外伤早期出现神经症样症状的较多见，半年后这些症状大多已消失或减轻，但鉴定时夸大原来的躯体症状，表现明显的夸张、做作，装腔作势，无病呻吟。结合家属提供的病史和门诊病历，以印证躯体症状是否持续存在，从而作出综合评估。

鉴别诊断：需与器质性神经症样综合征鉴别，脑外伤后头痛、头晕等躯体症状持续存在，程度较重，思考问题就头胀、头晕，因而不愿意深入思考，大多由于病情较重，常在门诊就医，有门诊病历记载诊断和治疗情况。少部分可能是赔偿性神经症，躯体症状虽然已经消失，但由于赔偿动机，存在潜意识继发获益，使患者想象着自己的症状持续存在，甚至一些轻微的症状也被放大。

5 伪装近似回答

表现形式：对数字及一些用数字表达的常识均作近似而错误的回答，如13+14=18、17+18=36，国庆节10月2日、端午节四月初五、一年13个月、一年有5个季节、一周6天、一只手4个手指、一只狗五条腿等。对其他问题同样作错误回答，但也有一定的规律性，错误回答的内容与正确答案比较接近，用形状、属性、概念相似的事或物作替代，如称中国的首都在宁波、手机说成遥控器、烟灰缸说成碗、铅笔说成筷子等。

评估和识别：近似回答者能理解题意，对数字有关的问题都差1个数作答，是一种有规律的错答，可以看出这是知道正确答案后的故意答错。一般来说，出现1次近似回答不能说明问题，出现2次应高度怀疑有伪装的可能，3次及以上基本可以认定有伪装。

鉴别诊断：需与Ganser综合征作鉴别。Ganser综合征也称癔症性假性痴呆，是癔症的一种表现形式，在精神受刺激下发病，对于简单的问题给予近似而错误的回答，但其是在精神受到刺激后出现，有一定程度的意识障碍，常伴做作、怪异行为等表现。

6 伪装选择性作答

表现形式：对自己有利的事情能详细回忆，如对自己的病情和躯体不适症状能详细叙述，有的还对既往的能力夸夸其谈、条理清楚、记忆犹新，但对一些知识性的提问却一概不知或称忘记。有的表现不直接作答，而是兜圈子或强调理由，如问月亮什么时候最圆，答“月亮有时候圆，有时候不圆，是有规律的，但什么时候最圆我不知道”；问鸡和鸭有什么不一样，答“鸡和鸭是一样的，都会飞，都可以吃”；问到年龄，回答“老公说我28岁（对）”。对稍微复杂的问题就称“没有人告诉过我，我不知道”或“我没有见过，我不知道”，甚至说“你打死我，我也不知道”。

评估和识别：遗忘或智力缺损者，不可能选择性地只记得对自己有利的问题，而对一些知识性的问题都不记得，表现矛盾百出；再从其选择性回答的一些内容、言语表达能力看，已经能说明被鉴定人的记忆和智力水平。

鉴别诊断：需与心因性遗忘相鉴别，表现为对过去生活中某一特定事件与经历完全不能回忆，被遗忘的内容与痛苦体验、恐惧等创伤性生活事件有关，具有高度的选择性，但对其他的记忆和智力保持良好。

7 伪装精神运动性抑制

表现形式：少动、少语或缄默不语，行为被动，表情冷漠，对检查、提问不予理睬或缺乏应有的反应，不愿回答问题或答“我不知道”、“我不记得了”、“我想不起来了”等来敷衍鉴定人。

评估和识别：对提问是否有反应，如“你的头受过伤，是否很伤心？现在身体有什么不好？”等，非伪装者多少能作些回答和情感反应；观察其仪表，伪装者仪表整洁，而患者多蓬头垢面、衣着不整，甚至有一股臭味。结合调查材料、家属提供的病史和门诊记载情况，其平素是否存在这种行为表现，是否有颅脑广泛性的损伤或额叶损伤，从而作出综合评估。必要时告诉患者及其家属“不合作者下次再来鉴定”，并请家属进行劝说，伪装者可能很快就改变态度。

鉴别诊断：需与额叶综合征鉴别[4]。额叶综合征是前额叶损伤后出现的一组症状，尤其是当两侧额叶受累时更为明显，表现为情感淡漠、始动性差、行动迟缓、漫不经心、意志减退、懒散、被动少语（可归属为一种人格改变），还可有明显的记忆和智力障碍等，社会功能严重受损；影像学检查有一侧或两侧额叶损伤的证据。

8 伪装抑郁障碍

表现形式：情绪低落、闷闷不乐、垂头丧气、唉声叹气、愁眉苦脸，对提问不予理睬、不作回答或说不知道，多问表现不耐烦、发脾气，甚至骂人。

评估和识别：在颅脑损伤的患者中，意识障碍恢复后出现抑郁症状的也不少见，部分在鉴定时仍残留轻度的抑郁症状，可能想得到同情和更多赔偿，有意显示自己的悲伤和烦恼。如存在明显的抑郁障碍者，当鉴定人说到他的伤情、目前的处境等痛处时大多眼泪汪汪，为自己的伤情和后遗症而担忧，喜欢得到同情，在给予心理疏导后能进行交流；而伪装或夸大抑郁症状者，表情平淡、缺乏变化，内心体验不深刻，对心理疏导无动于衷，缺乏应有的情感反应。结合其在家中是否有抑郁症状，从而作出综合评估。

鉴别诊断：需与器质性抑郁综合征鉴别。颅脑损伤后由于智力和记忆的减退，不能正常工作和生活，感到自卑、无脸见人，对生活失去信心，出现情绪低落，不愿与人交流，伤心哭泣，甚至出现消极言行。伴有肢体功能残疾、毁容，伤前个性好强和工作能力出色者，易出现器质性抑郁综合征。

9 伪装情感暴发

表现形式：开始接触不合作，拒绝回答问题或随口乱答，行为做作，装腔作势，撒泼，表现情绪激动、吵闹不休、哭笑无常、就地打滚，或拍桌子、扔东西，甚至突然瘫倒或晕厥，但有一定的理智，下手不狠，行为保守，一般不会出现严重的自伤、毁物等行为。

评估和识别：症状表现较单一、牵强，能顾及后果，情感色彩不丰富，给人以故意不合作的感觉，予以严厉的措词可能会停止发作。结合调查材料、家属提供的病史，被鉴定人在脑外伤前后是否有类似发作史，有无癔症性人格基础。但有癔症性人格基础者，想到自己颅脑损伤的痛苦、委屈，在赔偿获益心理的驱使下也可发作。

鉴别诊断：需与癔症性情感暴发相鉴别。此为癔症发作的一种表现，但一般有明显的精神因素诱发，常在与人争吵受委屈、情绪激动时突然发作，哭喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙，其言语行为有尽情发泄内心情绪的特点，行为不顾后果，事后可有部分遗忘。大多有感情用事、暗示性强、自我为中心等癔症性人格基础。

10 装聋作哑

表现形式：对提问故意装听不清、不明白意思，或答非所问；示意不会讲话，胡乱用手比划，或者表现为严重口吃，讲话含糊其辞、口齿不清，不能完整地表达意思；不配合笔谈，示意不会写字，给予纸笔就随便涂写，以回避检查。

评估和识别：需要对患者作细致的观察及全面了解，是否存在一些矛盾的行为表现，如让患者可以回去时站起就走、说有人来了会转头去看、突然叫其名字会应答等，还要结合其脑外伤后是否一直存在聋哑，以及五官科检查是否有阳性发现。部分可能存在听力减退，大声问话应该能听清，可能伪装成全聋；部分有过气管切开术而损伤神经，只能低声细语，也可能伪装成哑巴。

鉴别诊断：需与癔症性感觉障碍（失音、耳聋）鉴别，一般在遭受精神刺激后发生，突然听力丧失或想说话，但发不出声音，只能用耳语或嘶哑的声音交谈，能书写进行交流，电测听和听诱发电位检查正常。还需与Gerstmann综合征鉴别[4]，此为左顶-枕-颞连接区损伤所致的手指失认、失写、失算、左右辨别不能。以及与其他失语和听力障碍相鉴别。

11 总结

笔者归纳了伪装的10种类型，但实际工作中常常是多种形式的混合，鉴定时应抓住重点进行评估和识别。主要是伪装智力障碍、躯体症状和轻性精神障碍，或故意不合作，一般不会伪装精神病，且大多也是部分诈病，在颅脑器质性损伤的基础上夸大病情或重演已消失的症状。鉴定人必须分清哪些表现是伪装，哪些症状是脑损伤所致；既要剔除伪装的成分，又要对被鉴定人实际损伤的程度进行准确评估。然而，目前的医学水平对精神障碍的诊断仍比较缺乏客观性，颅脑损伤的伤残鉴定仍建立在经验性评估的基础上，这对鉴定人来说，不但要有扎实的理论和基础知识，还要有丰富的实践经验和鉴定技巧。当然，经验性评估有许多局限性，难免受鉴定人的能力和主观因素的影响，对极个别精心策划、巧妙伪装的识别尚有一定难度。对有伪装嫌疑而一时又难以识别者，可用标准化工具对伪装行为进行定量评估[5]，二项必选数字记忆测验对伪装的识别率较高[6]，事件相关电位P300测定对伪装智力障碍者的识别有一定参考价值[2]。必要时应暗访、调查取证或住院观察，尤其是监控病房可使其原形毕露，以事实证明是否伪装，从而确保鉴定的准确性。

[1]高北陵，丁树明，陈建良，等.脑外伤精神伤残鉴定案例中伪装分析[J].临床精神医学杂志，2004，14（1）：4-6.

[2]谢润红，储莉，郎建英，等.交通事故伤者智残评定的方法学研究[J].中国法医学杂志，2002，17（5）：285-287.

[3]胡泽卿.法医精神病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2009：242-250.

[4]沈渔邨.精神病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：12-13.

[5]Iverson GL，Binder LM.Detecting exaggeration and malingering in neuropsychological assessment[J].J Head Trauma Rehabil，2000，15（2）：829-858.

[6]高北陵，刘仁刚，丁树明，等.脑外伤后伤残鉴定患者二项必选数字记忆测验应用结果分析[J].中国临床心理学杂志，2002，10（4）：256-259.

DF795.3

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.017

1004-5619（2013）03-0222-03

2012-02-01）

（本文编辑：张钦廷）

王明龙（1963—），男，浙江宁波人，主治医师，主要从事法医精神病鉴定和精神科临床；E-mail：1109537320@qq.com

汪志良，男，主任医师，主要从事法医精神病鉴定和研究；E-mail：akyy_wang@163.com