杨嘉 综述 夏进东 审校

颞下颌关节紊乱（temporomandibular joint disorder，TMJD）是指发生于颞下颌关节（TMJ）和（或）咀嚼肌有着共同临床症状的一组疾病[1]，临床常见。其中颞下颌关节内紊乱（internal derangement of TMJ，TMJID）发生率最高。TMJID定义为颞颌关节内关节盘和关节面之间的位置异常[2]，主要临床症状包含疼痛、关节弹响和功能障碍。TMJ疼痛的人群发生率为20%～30%，其中仅有3%～7%的患者就医[3]。而关节弹响在18岁以下无症状人群中的比例高达35.8%，因此此症状亦非特异性的临床表现[4]。由于许多TMJID症状与肌筋膜疼痛功能紊乱综合症引起的功能障碍（通常是与心理及压力相关的）临床表现有重叠[5]，所以临床评估亦不可靠。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）能够在小视野内提供高信噪比图像及软组织分辨力，可以对颞下颌关节解剖进行详细的评估，已经成为TMJID诊断标准的重要组成部分。

MRI与传统X线、造影和CT扫描相比较具有更高的软组织分辨力，无需对比剂即可显示关节盘的形态和位置。除了对颞颌关节的形态学观察外，MRI还有以下优势：①可显示组织病理改变的情况，如关节盘的退行性改变、关节积液及炎性渗出等；②多平面扫描对关节的综合观察，可以显示髁突、关节盘和关节结节的三维空间关系，关节盘的前后外附着；③快速扫描关节的动态成像[6-7]，能够对颞下颌关节进行生物力学方面的评估，可以对关节运动受限进行影像学分级。MRI能够清晰反映颞下颌关节区多方面内容，并且对人体无放射性损害，因此这一技术被越来越多地应用到TMJ疾病的诊疗中。但必须强调，尽管MRI观察TMJ关节盘具有较高的敏感性，但MRI结果必须与临床表现结合，因为在23%～34%的无症状患者中可以发现关节盘前位移，而高达23%的有症状患者中关节盘位置并无异常[8-10]。

颞下颌关节影像解剖

颞下颌关节由下颌骨髁状突、颞骨关节面、关节盘、关节囊和关节韧带组成，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。TMJ是一滑膜关节，关节面被覆纤维软骨而并非透明软骨。由纤维组织构成的关节盘位于髁突、关节窝与关节结节之间，呈卵圆形两面凹陷，分为前带、中间带（薄带）和后带。其前后附着处含有丰富的脉管组织称为前附着及盘后组织（双板区），盘后组织由纤维血管结缔组织构成，位于关节盘的后方，将关节腔分割成上下互不相通的两部分，下腔小而紧，关节盘与髁状突紧密连接，只允许髁状突做转动运动；上腔大而松，允许关节盘和髁状突向前做滑动运动。盘后组织与关节盘之间无明显界限，直接附着于关节盘的部分称为后附着，盘后组织的下板由致密纤维结缔组织形成，上板由疏松的弹性组织构成，这种构造便于髁状突维持关节盘的运动。关节周围为关节囊，向上附着于关节窝周围、向下附着于下颌髁突下方，内外侧附着于关节盘。翼外肌上头的肌腱附着于关节盘的前内侧，而翼外肌的下头附着在下颌骨的髁状突。

关节盘、髁状突及关节结节的相互关系是描述关节盘移位的基础。正常关节中，关节盘的后带位于髁状突上方，开口位时髁状突在关节盘下方旋转及向前滑动，与此同时关节盘－髁状突复合体向前滑动至关节结节的下方。正常时，关节盘的中间带位于髁状突的前斜面与关节结节之间，沿着关节结节的后斜面。前带位于关节结节下方，后带位于髁状突头12点或11点的位置。

颞下颌关节MRI表现

为了获得最好的成像效果，图像应垂直或平行于下颌髁状突的水平长轴。与髁状突长轴垂直的直或斜矢状面MRI能够较为满意地描述正常关节盘及移位，冠状面MRI图像能较好地评估关节盘向内外侧移位[11]。在矢状面MR图像上，正常关节盘为双凹结构，于T1WI、T2WI上呈均匀低信号，少数情况下，在T2WI上可见中间带呈高亮信号。透明质酸主要分布在后带下面及中间带的后部，通过渗透作用吸收、保持水分从而抵抗压力，透明质酸决定水的含量从而影响关节盘的 MRI信号特点。双板区或盘后组织为富含血管神经的结缔组织，信号强度比质子密度和T1WI序列上肌肉的信号强度高[12]。

颞下颌关节主要是转动和滑动的左右联动关节。在闭口位，关节盘位于关节结节的后斜面与髁状突的前斜面之间。关节盘通常为S形状。后带和双板区分界线位于髁突顶点前后10°之内，正常率为95%[13]。但是，此定义会导致33%无症状志愿者存在关节盘移位的假阳性结果[10]。Rammelsberg等[14]建议在垂直方向30°以外应考虑关节盘移位。在张口位，关节盘滑入髁突和关节结节之间，呈现为“领结形”形状。双板区疏松组织允许关节盘进行大范围内的移动。冠状面图像上，正常关节盘内侧和外侧与髁突对齐，并不会向居中或侧向膨胀。

颞下颌关节内紊乱的临床特点

TMJID的发病高峰在20～40岁，男女发病率比为1∶3[15]。主要临床表现为在咬合、叩击、张闭颌时疼痛。TMJID被认为是获得性的、关节渐进退化的过程[16]。Wilkes[17]将TMJID的发展分为Ⅰ～Ⅴ期，从早期仅有关节弹响而无疼痛到末期以疼痛、关节活动障碍为主。早期形态正常的关节盘仅有轻微的前移位；而在晚期，关节盘向移位无法回复，关节盘合并变薄、穿孔及炎症改变。

外科手术常应用于治疗难治性疼痛的患者，包括关节镜下关节盘复位、关节盘折叠再复位术，对于关节盘形态不规则或无法充分活动关节盘的患者，可以实施关节盘摘除术。对于手术方式的选择以及关节盘摘除术后是否行关节盘置换存在争议，Wilkes－Bronstein分期系统是许多口腔颌面部外科医生治疗的参考依据。Wilkes分级为Ⅰ～Ⅲ级的早期患者，大部分行关节盘折叠术，而分级在Ⅲ级以上的晚期患者更倾向于行关节盘摘除术。退行性关节病（Wilkes分级在Ⅳ和Ⅴ级）则有必要行关节盘置换术。术前MRI有助于依据Wilkes标准对患者进行分级，更好地理解关节盘位置和形态（疾病严重程度），从而选择合适的手术方式。

颞下颌关节内紊乱磁共振成像表现

TMJID关节盘位移可以是单向性或多向性的。大多数情况下为单向前移位，也可以发生前内侧移位，少数情况下出现前外侧移位，单向水平和关节盘后移位罕见[4，16]。Rao等[18]简化了Wilkes分期标准，提出了TMJID的MRI分期：①张口位可复性关节盘前移位；②张口位不可复性关节盘前移位；③慢性关节盘前移位合并关节盘穿孔或关节盘后附着断裂以及关节退变。

总结TMJID的MR成像特征，可归纳为6个方面，包括关节盘位置、关节盘形态、髁突运动、骨髓信号、关节渗出和骨关节炎。

关节盘向前移位是颞下颌关节内部紊乱最常见的表现，其次为前内侧和前外侧移位，单纯水平移位和后移位少见。一般情况下，若闭口位关节盘位置正常时，则张口位亦无异常。若关节盘在闭口位发生移位，则应评估张口位的情况，从而判断前移位是否为可复性。评估关节盘前位移的最好序列是斜矢状质子密度像或T2加权序列。随着关节盘位移的加重，关节盘形态发生变化，出现盘后区增厚、圆形、折叠型、伸长型等[19-20]。在前移位的患者中关节盘信号基本正常，而在内外侧移位类型中，观察到关节盘变形并呈低信号[21]。在TMJ疼痛患者中，关节盘变形占88.6%，与疼痛及TMJID的发生相关[19，22]。

在颞下颌关节张口位成像时，确定下颌是否充分张开是很重要的。若张口充分，髁突前移至关节结节下方，根据Benito标准，最大张口位髁突未达关节结节顶为运动受限。限制性或非正常的髁突移位可能为其他病理性原因，如关节盘粘连。MRI虽不能直接显示粘连情况，但可以观察到关节盘固定位置[18，23]。在少数正常情况下，髁突和关节盘在完全张开的情况下可以向前移动至关节结节前方。

正常关节腔可以有少量关节液，表现为T2WI上呈高信号，渗出液可出现于TMJID、关节损伤等情况。有研究指出关节积液的出现可能表明患有关节滑膜炎，但是实验结果未显示相关统计学意义[24]。焦国良等[25]测量渗出液与内紊乱的关系，存在渗出液的TMJ中63.6%为TMJID，无渗出液的关节中，27.3%为TMJID，表明渗出液可能反应了关节盘位置异常而导致的关节内炎症反应的存在。

颞下颌关节内紊乱的并发症

TMJID并发改变包括骨关节炎、骨髓异常和缺血性坏死。TMJID后期将导致TMJ骨关节炎，与其它滑膜关节一样，会出现关节间隙变窄、关节侵蚀、骨质象牙化和骨赘等非特异性表现。虽然TMJ骨关节炎患者普遍表现为较长时间的TMJID，但并不一定导致或加重患者的疼痛，因为部分TMJ骨关节炎老年患者可以是完全无症状的[26-27]。TMJID可伴有髁突骨髓信号异常，若髁突信号增加说明骨髓充血等炎性改变，而信号减弱说明骨髓出现无菌性坏死或纤维化，根据MRI表现分为水肿型、硬化型及混合型，多数表现为水肿高信号。研究显示髓腔信号异常与TMJID有显著相关性[28]。

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