张德和 余旭良 郝晓刚 彭春仙 祝进 王小林 陈晓春 王舜 卢伟力

痰涂片阳性肺结核患者分枝杆菌培养及药敏结果743例分析

张德和 余旭良 郝晓刚 彭春仙 祝进 王小林 陈晓春 王舜 卢伟力

目的 研究衢州地区痰涂片阳性肺结核患者对常用抗结核药物的耐药情况，为结核病控制和临床用药提供对策。方法 对衢州地区的743例痰涂片阳性肺结核患者痰标本进行酸性改良罗氏培养基痰培养，将培养阳性菌株以硝基苯甲酸（PNB）培养基和噻吩-2-2羧酸肼（TCH）培养基进行菌种鉴定，采用绝对浓度间接法对异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、氧氟沙星（OFLX）、乙胺丁醇（EMB）、卡那霉素（KM）6种抗结核药物进行敏感性试验。结果 743例获得菌种鉴定和药物敏感试验结果者中有结核分枝杆菌复合群728例（97.98%），非结核分枝杆菌15例（2.02%）。728例结核分枝杆菌复合群中总耐药率为26.63%，初治耐药率为19.35%，复治耐药率为57.32%；总耐多药率为5.36%，初治耐多药率1.39%，复治耐多药率36.59%。6种抗结核药物的耐药顺序依次为INH 8.20%、SM 7.74%、OFLX4.80%、RFP 1.86%、KM 1.24%、EMB 1.08%。结论 衢州地区肺结核患者中耐药情况较为严重，应开展分枝杆菌培养和药敏试验并根据药敏结果组成个体化化疗方案，同时进一步落实和提高非住院肺结核患者全面监督化学治疗（DOTS）质量，提高各类患者的治愈率，减少各种耐药的发生概率。

肺结核 分枝杆菌培养 药敏试验 耐药结核 耐多药结核

【 Abstract】Objective To evaluate the culture and drug-resistance tests of mycobacterium tuberculosis in patients with positive smears. Methods Sputum samples were collected from 743 tuberculosis patients in Quzhou city from March 2010 to November 2011.The samples were cultured with acidic Lowenstein medium;and in culture-positive samples.PNB medium and TCH medium were used for strain identification.The susceptibility tests were performed with six kinds of anti-TB drugs. Results Among 743 cases there were 728 cases(97.98%)of mycobacterium tuberculosis complex group and 15 cases(2.02%)of non-tuberculous mycobacteria.In 728 cases of mycobacterium tuberculosis complex group the overall drug resistant rate was 26.63%;the drug resistance rate in initial treatment was19.35%and that in retreatment was 57.32%.The overall multidrug resistance rate was 5.36%;the multidrug resistance rate in initial treatment was 1.39%and that in retreatment was 36.59%.The resistance rates for 6 kinds of anti-TB drugs in orders were INH 8.20%,SM 7.74%,OFLX 4.80%,RFP 1.86%,KM 1.24%and EMB 1.08%. Conclusion Drug resistance in TB patients of Quzhou region is relatively serious,personalized chemotherapy based on mycobacterial culture and sensitivity test is necessary and the the quality of DOTS should be improved.

【 Key words】 Pulmonary tuberculosis Culture of mycobacterial Susceptibility testing Drug-resistant tuberculosis Multidrug-resistant tuberculosis

耐药性结核病已成为全球结核病控制工作的一个重大问题。为了解我市结核分枝杆菌的耐药情况，探讨耐药性的发展趋势，为防治结核病提供参考依据，我们对痰涂片阳性肺结核患者进行分枝杆菌培养，总结分析了药物敏感性试验结果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010-03—2011-11在衢州地区所有县、市级医院就诊的痰涂片阳性肺结核患者。临床共分离出743株分枝杆菌，其中市柯城区173株、江山市228株、常山县136株、开化县104株、龙游县60株、衢江区42株。其中男546例（73.49%），女197例（26.51%），年龄13～92（57.57±18.79）岁。除柯城区外的其他县市先由各县、市医院实验室进行分枝杆菌培养，获得培养阳性菌株后送至衢州市人民医院结核分枝杆菌实验室进行菌种鉴定和药物敏感试验（柯城区痰涂片阳性肺结核患者痰培养、菌种鉴定和药物敏感试验全程均在衢州市人民医院结核分枝杆菌实验室进行）。

1.2 分枝杆菌培养、菌种鉴别和药敏试验方法 将涂片萋尔-尼尔逊氏抗酸染色阳性的痰液以4%NaOH作前处理，经20min后取液化的痰液0.1ml接种于酸性改良罗氏培养基斜面上，每份痰标本接种2管，置37.0℃培养，接种后于第3、7、14、21、28、35、42、49天观察记录1次，发现菌落生长者，经涂片萋尔-尼尔逊氏抗酸染色阳性证实后可报告分枝杆菌生长，第56天仍未见菌落生长则报告培养阴性结果。以硝基苯甲酸（PNB）培养基和噻吩-2-羧酸肼（TCH）培养基作为菌种鉴别培养基。采用绝对浓度间接法对6种抗结核药物异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、氧氟沙星（OFLX）、乙胺丁醇（EMB）、卡那霉素（KM）进行药物敏感性试验。酸性改良罗氏培养基、鉴别培养基（PNB、TCH）和药敏培养基均购自杭州嘉伟生物制品有限公司。

1.3 质量控制 每批药敏试验用结核分枝杆菌标准株H37Rv作为敏感对照，以考核含药培养基质量。若含药培养基上生长的菌落数多于20个，则判定为耐药；若对照培养基上生长的菌落数少于20个，则重复试验。1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 初治和复治肺结核患者对6种药物耐药率的比较见表1。

743例分枝杆菌中结核分枝杆菌复合群728例（97.98%），非结核分枝杆菌15例（2.02%）。临床分离的728株结核分枝杆菌复合群菌株中对6种抗结核药物的总耐药顺序依次为INH 12.36%（90例），SM 10.71%（78例），OFLX 8.10%（59例），RFP 6.04%（44例），EMB 2.34%（17例），KM 1.92%（14例）；其中646例初治肺结核患者结核分枝杆菌复合群菌株对6种抗结核药物的耐药顺序依次为INH 53例（8.20%），SM 50例（7.74%），OFLX 31例（4.80%），RFP 12例（1.86%），KM 8例（1.24%），EMB 7例（1.08%）；82例复治肺结核患者结核分枝杆菌复合群菌株对6种抗结核药物的耐药顺序依次为INH37例（45.12%），RFP32例（39.02%），SM、OFLX均为28例（34.15%），EMB 10例（12.20%），KM 6例（7.32%）。

表1 初治和复治肺结核患者对6种药物耐药率的比较

由表1可见，初治患者对各种药物的耐药率明显低于复治患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 初治和复治肺结核患者的耐药率和耐多药率比较见表2。

临床分离的728株结核分枝杆菌复合群中，耐药菌株172株，总耐药率26.63%。至少对INH与RFP同时耐药的耐多药菌株39株，耐多药率5.36%，其中有4例为广泛耐药（3例复治，1例初治）。初治患者的646株菌株中，耐药菌株125株，耐药率为19.35%，耐多药菌株9株，耐多药率为1.39%；复治患者的82株菌株中，耐药菌株47株，耐药率为57.32%，耐多药菌株30株，耐多药率为36.59%。

由表2可见，初治患者的耐药率和耐多药率均明显低于复治患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 初治和复治痰涂片阳性肺结核患者耐药类型比较见表3。

表2 初治和复治肺结核患者耐药率及耐多药率比较

3 讨论

2007—2008全国结核病耐药性基线调查显示，我国痰涂片阳性肺结核患者总耐药率为37.79%，其中初治痰涂片阳性肺结核患者总耐药率为35.16%，复治肺结核总耐药率55.17%。痰涂片阳性肺结核总耐多药率为8.32%，其中初治耐多药率5.71%，复治耐多药率25.64%[1]。本文结果显示结核分枝杆菌复合群菌株中总耐药率为26.63%，初治患者耐药率为19.35%，复治患者耐药率为57.32%，总耐多药率为5.36%，初治患者耐多药率1.39%，复治患者耐多药率36.59%。虽然初治患者耐药率和耐多药率均低于全国平均水平，但是复治患者耐药率和耐多药率均高于全国平均水平，也高于彭春仙等[2]2004-08—2005-08对衢州地区耐药监测结果复治菌阳性肺结核中总耐药率50.0%，耐多药率7.1%，而且复治患者对INH、SM、OFLX、RFP、KM、EMB 6种药物的耐药率均比初治患者高。一般认为患者耐药性形成的原因主要是由于患者初期不合理化疗造成的[3]，反映了衢州地区初治患者的治疗有不合理的地方，导致复治患者耐药情况严重。

表3 初治和复治痰涂片阳性肺结核患者耐药类型比较

通过分析衢州地区初治和复治患者中都有一定程度的耐药，如果统一按照初治和复治方案治疗肺结核患者，必然导致部分患者治疗方案不合理而产生新的耐药甚至广泛耐药结核发生。本文资料分离到4例广泛耐药结核分枝杆菌菌株。而且目前尚缺乏治疗广泛耐药结核的有效方案，疗效差，但是传染性强[4]，对衢州地区结核病的控制带来严重威胁。

我们在743例分枝杆菌中分离到非结核分枝杆菌15例（2.02%）。非结核分枝杆菌病与结核分枝杆菌引起的肺结核临床表现相似，但是治疗方案和传染性不同，只能依靠实验室进行诊断，这需要引起临床医师的注意。

有条件的地区应开展分枝杆菌培养和药敏试验并根据药敏结果组成个体化化疗方案，同时进一步落实结核病归口管理，提高非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗（DOTS）质量，提高各类患者的治愈率，减少各种耐药的发生概率，对改善结核病控制效果具有十分重要的意义。

[1] 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告（2007-2008年）[M].北京:人民卫生出版社,2010:25-52.

[2] 彭春仙,姚京忠,卢伟力,等.结核分枝杆菌培养及耐药监测[J].临床医学,2006,26(4):69.

[3] 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].2版.北京:中国医学科技出版社,2003:490.

[4] 唐神结,高文.临床结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2011: 564-580.

Culture and drug susceptibility of mycobacterium tuberculosis in smear-positive samples:an analysis of 743 patients

ZHANG Dehe,

YU Xuliang,HAO Xiaogang,et al.Department of Infections Diseases,The Quzhou Municipal People’s Hospital,Quzhou 324000,China

2012-05-17）

（本文编辑:杨丽）

衢州市科技局项目（20101104）

32400 浙江省衢州市人民医院感染科（张德和、彭春仙、陈晓春、王舜、卢伟力），检验科（余旭良、祝进）；浙江省衢州市疾病控制中心艾结科（郝晓刚、王小林）

张德和，E-mail：zdh1205@yahoo.com.cn