徐宏涛 孟春燕 胡平 胡伟中 章平禄 阙海峰

腹腔镜与开腹胃癌根治术对比分析

徐宏涛 孟春燕 胡平 胡伟中 章平禄 阙海峰

目前，尽管腹腔镜胃癌根治术在日本已成为早期胃癌的标准手术之一，但进展期胃癌是否可以采用腹腔镜手术仍存在较大争议，国内外尚缺乏大宗样本分析研究。近年来，我科按照NCCN胃癌临床指南的要求，对适合行腹腔镜手术的患者采取腹腔镜胃癌根治术治疗，并与同期开腹胃癌根治术进行比较，以探讨腹腔镜胃癌根治术的可行性与根治效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-06在我院行腹腔镜胃癌根治术的83例患者（腹腔镜组），并另择同期行开腹胃癌根治术的104例患者（开腹组）。均经术前病理诊断确诊胃癌，术前常规检查排除远处转移及手术禁忌证。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料

由表1可见，两组患者除肿瘤长径差异明显外，其他资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 腹腔镜胃癌根治术手术原则 （1）肿瘤与周围组织整块切除；（2）肿瘤的非接触原则；（3）足够的切端；（4）彻底的淋巴结清扫。手术标本由病理科医师进行处理和诊断，外科手术医师参与标本测量，淋巴结清扫按照日本胃癌协会规定进行分组，按照2002年第6版国际抗癌联盟肿瘤分期标准进行TNM分期。

1.3 手术方法

1.3.1 开腹组 均行气管插管全麻下剖腹手术，根据手术探查情况决定切除术式：其中全胃切除52例，远端胃大部分切除45例，近端胃大部分切除7例；吻合方式：BillrothⅠ式32例，BillrothⅡ式13例，Roux-Y 52

例。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫。

1.3.2 腹腔镜组 术前准备同开腹组，根据手术探查情况决定切除术式：其中全胃切除38例，远端胃大部分切除43例，近端胃大部分切除2例；吻合方式：Bill

rothⅠ式37例，BillrothⅡ式8例，Roux-Y 38例。均行气管插管全麻下手术，手术参照《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》步骤进行。采用一开始主刀位于患者左侧位，弧形五孔法腹壁戳孔，主操作孔位于左腋前线肋下2cm。淋巴结清扫同样按照日本胃癌协会制定的第

13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫。具体将手术清扫区域分为5个区域：胃体大弯网膜区域、胃窦幽门下区域、胰腺上缘区域、胃幽门上小网膜区域、胃大弯脾门区域。按上述区域路径顺序分步骤进行淋巴结清扫。完成淋巴结清扫后，采用上腹部正中辅助切口6～8cm，取出切除标本，通过辅助切口完成相应的消化道重建术。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

开腹组淋巴结清扫数目17～33（23±6）个，腹腔镜组淋巴结清扫数目19～32（25±7）个，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 两组患者术后病理资料的比较 见表2。

表2 两组患者术后病理资料比较

由表2可见，两组患者浸润深度及PN分期的差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），淋巴结转移率及病理类型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者不同肿瘤部位、长径、浸润深度及胃切除方式切缘距肿瘤最近距离的比较 见表3。

由表3可见，两组中仅肿瘤位于胃底贲门以及肿瘤长径＞6cm的患者切缘距肿瘤最近距离的差异有统计学意义（均P＜0.05），其他差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，其发病率居首位。我国早期胃癌发现率相对不高，胃癌进展期以上患者占90%以上，因此长期以来开腹胃癌D2根治手术一直作为进展期胃癌的标准手术方式。1994年日本Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治手术，而后迅速在日本、韩国等国家广泛开展，并成为早期胃癌的标准术式之一。相关文献报道，腹腔镜胃癌手术后恢复快，住院时间短，术中出血少，禁食时间短，对患者生理及情感方面影响轻微，近期疗效优于开腹手术[1]。腹腔镜胃癌手术具有微创优点，手术适应证逐渐由早期胃癌发展到进展期胃癌，已成为近年来普外科发展的热点之一。目前，国外大量研究也证实了腹腔镜胃癌根治术的安全性与可行性[2-7]。

表3 两组患者不同肿瘤部位、长径、浸润深度及胃切除方式切缘距肿瘤最近距离的比较（cm）

根据我国进展期胃癌占多数的特点，有学者对进展期胃癌腹腔镜手术进行了探索性研究，认为腹腔镜胃癌根治手术能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果[8]。国内腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）指出，我国腹腔镜胃癌根治术原则上仍应以D2淋巴结清扫为基本原则[9]。腹腔镜胃癌根治术较传统的开腹手术具有明显的微创优势，但由于胃周淋巴引流途径广泛，胃周血管丰富且走行变异多，胃周围重要器官众多，解剖层次复杂，要在腹腔镜下完成胃癌D2根治术是一大难点。其难点之一是淋巴结清扫，本文结果显示，两组淋巴结清扫数无明显差异。许多研究表明，采用腹腔镜手术，通过腹腔镜的视野放大效果，具有良好的腹腔镜手术技巧的术者能够完成系统性的淋巴结清扫。淋巴结清扫的手术效果可以达到开腹手术的水平。本文结果显示，两组患者肿瘤浸润深度、PN分期存在明显差异，但淋巴结清扫效果却无明显差异，分析原因主要是采用腹腔镜手术的多为早期胃癌或进展期胃癌中肿瘤相对较小、病理类型较好的患者，淋巴结转移相对较少，清扫难度较中晚期患者低，因此手术效果能达到开腹手术效果。对于N2以上、肿瘤局部浸润较深、病理类型较差情况，腹腔镜手术的淋巴结清扫效果仍需多中心前瞻性大样本比较研究验证。

腹腔镜手术的技术难点及操作复杂性要求手术符合胃癌根治术的基本原则之一是足够的切除范围，因此手术难度之二即是切除肿瘤后消化道重建时保证切缘距肿瘤最近距离，距离符合胃癌外科切端评估要求。本研究结果显示，两组患者PT1、PT2、PT3期的切缘距肿瘤最近距离比较无差异，而肿瘤＞6cm、贲门癌的切缘距肿瘤最近距离差异明显，原因系在辅助小切口下，肿瘤较大、食管交界部肿瘤，胃近端手术操作较为困难，可能存在切缘相对不足的情况。于此可见，对于肿瘤范围广、分化程度较差的浸润型胃癌或食管受累的贲门癌需重视切缘的有效距离，术中需常规送冷冻快速病理检查，以免切缘距离不足，一旦发现切缘阳性或安全距离不足，需扩大切除范围，如在小切口下难以完成，应适当延长切口。此外也可通过Orvil手术等腹腔镜下吻合方式保证切缘的距离。

[1]Katsios C G,Baltogiannis G,Roukos D H.Laparoscopic surgery for gastric cancer comparative-effectiveness research and future trends[J].Expere Rev Anticancer Ther,2010,10(4):473-476.

[2]Memon M A,Kham S,Yunus R M,et al.Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma[J].Surg Endosc,2008,22(8):1781-1789.

[3]Huscher C G,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomywith extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer early and long-term results of a 100-patient series[J].AmJ Surg,2007,194(6):839-844.

[4]Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarinoma[J].Surg Endosc,2007,21 (1):21-27.

[5]Nashiro H,Nagai E,Shimizu S,et al.Laparoscopically assisted distal gastrectomy with standard radical lymph node dissection for gastric cancer[J].Surg Endosc,2005,19(12):1592-1596.

[6]Huscher C G,Mingoli A,Sgarzini G,et al.laparoscopic versus open subtotal laparoscopic gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randon prosperctive trial[J].Ann Surg,2005, 241(2):232-237.

[7]Varela J E,Hiyashi M,Nguyen T,et al.Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for gastric cancer[J].Am J Surg,2006,192 (6):837-842.

[8]黄昌明,林建贤,郑朝辉,等.腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究[J].中华外科杂志,2011,49(3):200-203.

[9]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）[J].中华消化外科杂志,2007,6（6）:476-480.

2012-09-24）

（本文编辑：欧阳卿）

浙江省中医管理局课题资助（2012ZQ027）；丽水市科技局资助项目（2012ZC023）

323000 丽水市中心医院胃肠外科