沈婷 吴苗琴 张静庄 李文伟 洪朝阳

同轴微切口白内障超声乳化手术疗效分析

沈婷 吴苗琴 张静庄 李文伟 洪朝阳

目的 以传统3.0mm小切口白内障超声乳化手术为对照，评价同轴1.8mm微切口白内障超声乳化手术的临床效果。方法 选取年龄相关性白内障患者53例（61眼），分为微切口组28例（32眼）和对照组25例（29眼），分别行同轴1.8mm和3.0mm超声乳化白内障手术，并随访至术后12个月。记录两组患者术中有效超声时间（EPT）和平均超声能量（AVE），观察患者眼部一般情况并记录术前及术后1d、1周及1、3、6、12个月的裸眼视力、最佳矫正视力、Sim-K值、角膜内皮细胞计数及OCT黄斑中心凹厚度，并计算手术源性角膜散光（SIA）及角膜内皮细胞丢失率。 结果 微切口组EPT明显长于对照组（P＜0.05），两组AVE的差异无统计学意义（P＞0.05）。随访12个月，除1例患者发生后发性白内障，余无明显并发症。微切口组术后1d、1周的裸眼视力及最佳矫正视力明显优于对照组（均P＜0.05）。微切口组术后1d、1周及1、3、6、12个月SIA明显小于对照组（均P＜0.01）。两组患者术后3、12个月角膜内皮细胞丢失率及术后1周及1、3、12个月黄斑中心凹厚度无明显差异（均P＞0.05）。 结论 同轴1.8mm微切口白内障超声乳化手术技术易于开展。该术式创伤更小，有助于术后早期的视力恢复，术后短期效果与传统3mm小切口白内障超声乳化手术相当。

白内障 同轴微切口 超声乳化 人工晶状体

目前，白内障手术日趋微创化，以往的防盲、治盲已向屈光治疗方向发展，对术后的视觉质量提出了更高的要求[1]。同轴微切口超声乳化技术是目前较为成熟的微创白内障手术技术，与之适应的折叠晶体的运用，更好的实现了小切口、微损伤的目的。近年来，笔者采用1.8mm同轴超微切口超声乳化技术对年龄相关性白内障患者进行手术摘除联合人工晶状体植入，并行术后长期随访，手术效果理想，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-10—2011-01我院收治的年龄相关性白内障患者53例（61眼），晶状体核硬度根据Emery-Little分级系统均属Ⅱ～Ⅳ级核，排除Ⅴ级核及有高眼压、虹膜后粘连等并发症的白内障患者。其中采用1.8mm同轴超微切口超声乳化手术治疗28例（32眼，微切口组），男13例，女15例；年龄48～76（61± 6.5）岁；术前裸眼视力0.01～0.2（0.12±0.06），最佳矫正视力0.03～0.3（0.15±0.03），Sim-K值0.3～3.7（0.83± 0.24）D，内皮细胞计数2 223～2 896（2 672±216）个，黄斑中心凹厚度153～179（164.12±8.97）μm。采用常规小切口超声乳化手术治疗25例（29眼，对照组），男9例，女16例；年龄45～81（63±5.0）岁；术前裸眼视力0.01～0.2（0.13±0.11），最佳矫正视力0.02～0.3（0.15± 0.17），Sim-K值0.25～3.4（0.79±0.14）D，内皮细胞计数2 280～2 915（2 614±134）个，黄斑中心凹厚度160～172（166.23±10.12）μm。两组患者性别、年龄及术前裸眼视力、最佳矫正视力、Sim-K值、内皮细胞计数、黄斑中心凹厚度的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查 术前详细询问患者病史，记录患者年龄、性别、既往眼病史、用药史；检查患者裸眼及最佳矫正远视力、眼压、屈光状态；裂隙灯检查角膜、前房、晶体混浊程度；散瞳查眼底，排除黄斑变性、眼底出血、视网膜脱离等严重眼底并发症；电生理检查及光学相干断层扫描（OCT）检查了解视网膜包括黄斑形态功能。使用IOL-Master测算眼球轴长及人工晶状体度数。

1.2.2 手术方法 微切口组：术眼球后麻醉，常规消毒铺巾，12点钟位置以专用STORZ手术刀作1.8mm角巩缘隧道切口，2点钟位置作侧切口。前房注入粘弹剂，普通撕囊镊做连续环形前囊撕囊，直径与常规同轴超声乳化手术撕囊口相同约5～6mm。常规水分离后行超声乳化，使用博士伦Stellaris同轴微切口白内障超声乳化设备，非顺应性液流管理系统，超声能量上限40%，负压280mmHg，流量25ml/min，脉冲模式占空比60%。拦截劈核方法超声乳化吸出混浊晶状体核块，I/A系统吸除残余晶状体皮质。囊袋内注入粘弹剂后，无需扩大切口，推注式植入器植入Akreos MI60人工晶状体。I/A系统吸除粘弹剂，切口水密闭合。术毕常规上方球结膜下注射5%地塞米松针0.5ml。记录术中有效超声时间和平均超声能量。对照组：采用常规3mm超声乳化手术，其余手术步骤同微切口组。两组患者手术均顺利，无后囊膜破裂等并发症发生。术后均用典必舒眼水滴眼，4次/d。1.3 观察指标 术后1d、1周及1、3、6、12个月随访观察患者，常规眼科检查、裂隙灯检查及眼底检查、角膜地形图及内皮计数、OCT检查，记录患者裸眼视力、最佳矫正视力、Sim-K值、角膜内皮细胞数、黄斑中心凹厚度。根据术前术后角膜散光度用Jaffe/Clayma矢量分析法计算角膜源性散光（SIA）。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术基本情况 微切口组术中有效超声时间（EPT）1.23～17.1（7.74±5.21）s，超声能量（AVE）3～21（15.89±6.71）%。对照组术中EPT 2.16～15.34（6.97±4.12）s，AVE 3～23（16.12±5.41）%。微切口组EPT明显长于对照组（t=2.48，P＜0.05），两组AVE的差异无统计学意义（t=0.67，P＞0.05）。术后1d，两组患者除角膜轻度水肿外，均无明显严重炎症反应、高眼压等表现；术后12个月，对照组中1例发生后发性白内障，激光治疗后视力恢复理想，余患者无明显黄斑囊样水肿、视网膜脱离、葡萄膜炎、人工晶体脱位等并发症发生。

2.2 两组患者术后各时点裸眼视力、最佳矫正视力及SIA的比较 见表1。

表1 两组患者术后各时点裸眼视力、最佳矫正视力及SIA的比较

由表1可见，微切口组术后1d及1周裸眼视力及最佳矫正视力均明显优于对照组、各时点SIA均显著小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.3 两组患者术后内皮细胞计数、内皮细胞丢失率以及黄斑中心凹厚度的比较 见表2。

表2 两组患者术后内皮细胞计数、内皮细胞丢失率以及黄斑中心凹厚度的比较

由表2可见，两组患者术后内皮细胞计数、内皮细胞丢失率以及黄斑中心凹厚度的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

目前，白内障发病率仍居我国致盲疾病首位。超声乳化手术是现阶段白内障的主流术式，尽管常规进行的3mm切口乳化手术较之以前的囊外和非超乳小切口手术创伤小、恢复快，但仍存在术中前房稳定性不够、术后角膜源性散光较大、眼内炎发生率较高等问题[2-3]。缩小手术切口是目前白内障手术发展的趋势，也是改进手术技术的主要目标之一。

目前，应用于临床的微切口手术主要有双手微切口手术和同轴微切口手术。同轴1.8mm微切口技术建立在常规3mm切口技术上，与常规超声乳化手术差异小，适应时间短[4]。微切口制作隧道毋须过长、过平，过长的隧道会影响器械进入眼内后的灵活性，并有可能影响切口的完整性。而保持切口完整才能在术中维持良好的前房稳定，体现微切口手术切口小、损伤小的优势[5-6]。本组患者中较早接受微切口手术者术后角膜切口水肿相对明显，愈合线形成相对较晚，可能与较长的隧道使超乳过程中针头对切口牵拉较大有关。撕囊可以使用普通撕囊镊，因切口较小，牵拉易引起角膜皱折变形影响囊膜清晰度，撕囊可能较常规手术缓慢，需多次换手调整方向、减少牵拉。较小的切口在水分离等步骤中使得从切口溢出的粘弹剂量较少，因此在水分离时要避免盲目、过量的前房液体注入造成囊袋压力过大，应当少量、多次注水分离并配合核体转动。同轴微切口超声乳化针头有套管的保护，相对双手技术降低了对超声能量灼伤切口的担忧，也使切口能更好地与针头贴合，术中前房的稳定性得到进一步改善。同时，笔者应用的Stellaris超声乳化系统采用非顺应性液流系统，管道刚性较强，顺应性低，术中前房稳定性较好，发生堵塞后浪涌、前房塌陷等的概率有所降低。但针头直径减小降低了超乳效率，切口直径小使切口附近核块清除难度增加，超乳时间相对延长。本研究中微切口组EPT长于对照组，与姚克等[7]的报道不同，考虑与入组患者有核体硬度不同有关，提示同轴微切口手术在复杂白内障手术中效率并不高于常规超乳手术。本组患者均通过1.8mm切口植入晶状体，无需扩大切口，实现了真正意义上的微切口。植入后MI60晶状体缓慢展开，可控性较好。Alio等[8]曾报道，植入MI60晶状体术后视觉效果理想，认为其具有卓越的光学性能，与本研究结果一致。但操作时需注意植入时晶状体推助器头部需完全进入切口后再推注，否则可能造成植入失败。

缩小切口理论上可以更好保持切口的完整性、减少对角膜的手术源性损伤、促进视力恢复[9-10]。本文微切口组较之对照组术后1d、1周的裸眼视力及最佳矫正视力更好，长期随访两组视力恢复情况无明显差异。术后视力的恢复与多种因素有关，包括术中超声能量对角膜的损伤、手术对眼后段的扰动、角膜源性散光、术后有无高眼压、葡萄膜炎等并发症等。超声能量对角膜的损伤主要是热损伤，可引起切口热灼伤、角膜内皮细胞损伤等，造成角膜水肿、切口愈合不良。本研究中微切口组虽然EPT较长，但AVE并不高于对照组。脉冲模式、限制能量上限等都控制了超声能量的使用，高负压吸引能迅速将针头埋入核块形成堵塞，再应用拦截劈核将充分核块劈开。微切口手术良好的前房稳定性，使得核块跟随性更好，一定程度上也减少了能量使用。同轴微切口超乳针头有硅胶套保护，操作上与常规超乳手术一致，胶套保持密闭切口，也避免了双手手术针头裸露造成切口灼伤和锉刀样损伤的风险。此外，超乳手术中核块、皮质碎块和液流冲击本身也会对角膜造成损伤。Pandey等[11]认为，超乳过程中晶状体碎片高速撞击角膜内皮是内皮细胞损伤的主要因素。Mathys等[12]指出，测量术前、术后角膜内皮细胞计数可在一定程度上了解角膜损伤情况。Michaeli等[13]的研究结果显示，经透明角膜切口的超声乳化术后角膜内皮细胞的丢失率为18.3%，巩膜隧道切口术后角膜内皮细胞的丢失率为21.5%，差异无统计学意义。本研究中两组患者各时间点角膜内皮细胞丢失率无明显差异，可见微切口手术是安全可行的。

在一定范围内，切口大小与手术源性散光成正比，切口直径越小，术后的手术源性散光越小[1]，更有利于视力恢复。本研究中微切口组术后视力恢复更快，也与术后手术源性散光的影响有关。有文献报道，3mm透明角膜切口的手术源性散光约1.0～1.2D，1.8mm手术的手术源性散光为0.4～0.5D[14]。本研究中微切口组的角膜源性散光略高于文献报道，但明显低于对照组，1个月以后的角膜源性散光趋于平稳。一般认为，术后3个月左右屈光状态趋于稳定[15]，而本研究中微切口组术后视力在早期就恢复良好，长期随访稳定性强，患者反映视觉舒适度较好。既往研究认为，微切口手术过程中前房更为稳定，减少了对眼后段的扰动，降低了黄斑囊样水肿、玻璃体脱出等的发生率，术后视网膜脱离等严重并发症的发生率也明显下降[9-10]。本研究结果显示，两组患者术后黄斑中心凹厚度无明显差异，均无黄斑囊样水肿、眼内炎、高眼压等并发症发生。Moisseive等[16]认为，术后1年和3年是后发性白内障发生的两个高峰。本研究随访1年，两组患者后发性白内障的发生率无明显差异。

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Clinical efficacy of coaxial cataract phacoemusification through micro incision

Objective To evaluate the clinical efficacy of coaxial cataract phaoemulsification through micro incision,comparing with normal phacoemusification through 3mm incision.Methods Sixty one eyes（53 patients）with aged cataract were divided into two groups:32 eyes(28 patients)received coaxial cataract phaoemulsification through 1.8mm micro-incision(micro-incision group)and 29 eyes(25 patients)received coaxial cataract phaoemulsification with incision of 3mm (control group). Both groups were followed up for 12 months,and the effective phacoemusification time(EPT),average ultrasonic energy(AVE), visual acurity,best corrected visual acurity,surgery induced astigmatism(SIA),cornea endothelial cell loss and macula fovea thickness were examined and compared between two groups.Results The EPT of micro-incision group was longer than that of control group,and there was no significant difference in AVE between two groups(P＞0.05).No other complications were observed except a case of posterior capsular opacification in control group.Visual acurity and best corrected visual acurity on the first day and the first week after surgery was better in micro-incision group than those in control group(P＜0.01).The SIA of micro-incision group was significantly decreased than that of control group(P＜0.01)after surgery.And there was no difference in cornea endothelial cell loss and macula fovea thickness between two groups(P＞0.05).Conclusion Coaxial cataract phaoemulsification through 1.8mm micro incision is feasible for skilled cataract surgeons,which has the same outcome as conventional phacoemusification through 3mm incision,but it improves the postoperational visual acurity earlier with less operative injury.

CataractCoaxial micro-incision Phacoemusification Intraocular lens

2013-01-23）

（本文编辑:欧阳卿）

310014 杭州，浙江省人民医院眼科