周兴华

浅谈护理不良事件发生的原因及管理对策

周兴华

护理不良事件是指在护理过程发生的，不在计划中的，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。本文通过对我院197例的护理不良事件进行回顾性分析，总结不良事件发生的原因、特点，探讨如何降低护理不良事件的发生率，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011-01—2012-12，由各科室相关责任人主动上报护理部的护理不良事件共197例。

1.2 方法 根据发生的起因，按发生的类型、时间特点、护士的资历，分别进行列表描述。

1.3 结果

1.3.1 不良事件发生的类型比较 见表1。

1.3.2 护理不良事件的发生与时间的关系 见表2。

1.3.3 护理不良事件发生与护士年资的关系 见表3。

2 讨论

我院是一所三级乙等中医院，实际开放床位数425张，随着国家医疗保险制度的改革和新型农村合作医疗制度的健全，住院患者日趋增多。护士的需求量也越来越多，导致护理人员的流动性增大，护理人员的更替也相应加快，而且更替的护理人员大多数都是刚毕业不久的大中专学生，法制意识较淡薄，理论知识较浅显，技术操作熟练度较低，缺乏相应的护患沟通技巧，导致护理不良事件频频发生。

2.1 原因分析 197例护理不良事件的发生与护理核心制度执行不严格、评估与沟通不良、工作流程不熟练、护理安全管理意识薄弱、护士年资偏低工作经验不足有关。……