杜蕾雯 陈春晓

●论 著

18F-FDGPET-CT在胃肠道淋巴瘤与其他类型肿瘤鉴别中的应用

杜蕾雯 陈春晓

目的 探讨18F-FDG PET-CT检查在胃肠道淋巴瘤鉴别诊断中的应用价值。方法回顾性收集经病理明确诊断的35例胃肠道淋巴瘤患者的临床资料，包括病灶（原发病灶、转移淋巴结及治疗后残余病灶）的18F-FDG最大标准摄取值（SUVmax）。选取同一时期具有明确病理诊断的胃肠道非淋巴瘤恶性肿瘤患者40例作为对照组，分析18F-FDG PET-CT检查SUVmax在胃肠道淋巴瘤不同病理类型之间，以及淋巴瘤与非淋巴瘤恶性肿瘤之间的可能差异。结果胃肠道淋巴瘤患者病灶的SUVmax为14．66± 8．23，明显高于非淋巴瘤消化道恶性肿瘤患者的7．60±3．02，差异有统计学意义（P＜0．05）。而且，在胃肠道淋巴瘤患者中，弥漫性大B细胞淋巴瘤的SUVmax为16．73±7．96，也明显高于其他类型淋巴瘤的7．61±4．42（P＜0．05）。结论18F-FDG PET-CT在鉴别胃肠道淋巴瘤（尤其是弥漫性大B细胞淋巴瘤）和其他类型恶性肿瘤中有较高的应用价值，值得进一步深入研究。

胃肠道淋巴瘤18F-FDG PET-CT 最大标准摄取值

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the application of 18F-FDG PET-CT in differential diagnosis of gastrointestinal lymphoma from non-lymphoma malignant tumors．MethodsThe clinicopathological data of 35 patients with pathologically confirmed gastrointestinal lymphoma and 40 patients with non-lymphoma malignant tumors(controls)were collected．The maximal value of SUV(SUVmax)on18F-FDG PET-CT scan of the lesions(primary tumor,lymph node metastasis and residual lesions post treatment)were compared between two groups．ResultsThe mean of18F-FDG PET-CT SUVmax for patients with gastrointestinal lymphoma was 14．66,which was significantly higher than that of controls(7．60,P＜0．05)．Moreover,the mean SUVmax for diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)was significantly higher than that of other types of lymphoma(16．73 vs 7．61,P＜0．05)．ConclusionThe18F-FDG PET-CT is effective in differential diagnosis of gastrointestinal lymphoma (especially for DLBCL)from non-lymphoma malignant tumors．

胃肠道淋巴瘤是消化系统肿瘤中比较特殊的一个类型，治疗方法与其他类型的肿瘤差异较大。它起病隐匿，临床症状缺乏特异性，在既往的检查中容易被误诊、漏诊。18F-FDG PET-CT问世以来，被广泛用于恶性肿瘤的定性定位诊断，特别是在恶性肿瘤的分子诊断、分期及治疗决策上具有明显优势。鉴于当前18F-FDG PETCT检查在胃肠道淋巴瘤鉴别诊断方面的研究还不够深入，我们回顾性分析了35例胃肠道淋巴瘤患者及40例胃肠道其他类型恶性肿瘤患者的18F-FDG PET-CT检查数据，探讨18F-FDG PET-CT检查在胃肠道淋巴瘤鉴别诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008-03—2012-12以来在浙一医院及解放军第117医院，曾行18F-FDG PET-CT检查，且最终有确切病理结果（包括手术病理或者穿刺病理）的胃肠道淋巴瘤患者35例（A组，浙一医院10例，解放军第117医院25例），其中男25例，女10例；年龄6～83岁，中位数56.4岁；原发部位在胃的9例，十二指肠的2例，小肠20例，食管1例，结肠3例；弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）25例，黏膜相关淋巴瘤（MALT）6例，小B细胞淋巴瘤（SLL）2例，套细胞淋巴瘤（MCL）1例，T细胞淋巴瘤（NK/T-nose）1例。并择同期经病理确诊的消化道其他类型肿瘤患者40例（B组，均来源于解放军第117医院），其中男18例，女22例；年龄38～87岁，中位数63岁；原发部位在胃的17例，小肠9例，食管3例，结肠11例；腺癌32例，鳞癌3例，未分化癌2例，恶性间质瘤1例，肉瘤1例，印戒细胞癌1例。两组性别、年龄、原发部位、病理类型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法18F-FDG PET-CT检查时，所有患者均禁食6h以上，检查前测定血糖水平，确定血糖＜6.60mmol/L后，按体重肘静脉注射18F-FDG 0.13mCi/kg，休息室安静平卧50～60min后显像，显像包括平扫和发射扫描，患者保持平静呼吸，以便与PET相匹配，扫描6～7个床位，每个床位2min，注射18F-FDG后3h，对感兴趣区（ROI）或可疑病变区域行延迟显像。经衰减校正后行迭代法重建，获得横断、矢状、冠状面CT、PET及两者融合图像。

18F-FDG PET-CT图像、资料及数据分析。由2位以上有经验的核医学科、医学影像科中级职称以上医师读片，结合其病理切片时活检位置及18F-FDG PET-CT融合图像，采用目测法和半定量分析法，在PET横断图像上选取高摄取病灶最大摄取层面，勾画ROI，记录18FFDG最大标准摄取值（SUVmax）。若有延迟显像，同一区域选最大值予以记录。若病理阳性区域对应位置无法找到异常的放射浓聚灶，以SUVmax＜2.5认定为阴性，则不记录具体数值，设定为SUVmax=0。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件处理，测得计量资料采用表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组记录的阳性病灶数 A组记录到阳性病灶44个，包括原发灶26个、转移淋巴结18个（多个淋巴结融合成块的按1个病灶计算，取其中的最大值记录）；其中DLBCL患者中共记录到病灶34个，包括原发灶20个，转移淋巴结14个。B组记录到阳性病灶共49个，包括原发灶38个、转移淋巴结11个。

2.2 两组SUVmax平均值比较 A组所有病灶的SUVmax平均值为14.66±8.23，B组所有病灶的SUVmax平均值为7.60±3.02，两组比较，差异有统计学意义（t= 5.37，P＜0.05）。DLBCL患者的SUVmax为16.73±7.96，其他类型淋巴瘤患者的SUVmax为7.61±4.42，两种类型比较，差异有统计学意义（t=4.67，P＜0.05）。DLBCL患者的SUVmax与B组比较，差异亦有统计学意义（t= 6.37，P＜0.05）。

3 讨论

3.118F-FDG PET-CT的诊断原理18F-FDG PET-CT的显像依据是示踪剂18F-FDG在组织内的浓集程度随着细胞的增殖速度及代谢水平而各异。肿瘤组织中因为肿瘤细胞代谢强、细胞增殖快，从而使放射性同位素标记的示踪化合物可在局部浓聚、显像。淋巴瘤组织与其他肿瘤组织比较，其代谢更高，无氧酵解更强，18F-FDG在淋巴瘤细胞内储留时间更长，蓄积量明显增高，故摄取的18F-FDG往往高于其他类型的肿瘤。这种过度摄取的差异可以通过测量标准化摄取值（SUV）来体现的。

SUV是最常用的半定量评价指标，它反映病灶的放射性活度与全身平均放射性活度的比值，是PET及PET-CT诊断恶性病变的重要依据，通常认为与肿瘤侵袭性或恶性程度有关，是非常重要的预后因子，Juweid等[1]曾发现SUVMAX值越高，肿瘤的恶性程度就越高，SUV可以被视为疾病进展的信号，徐岚等[2]认为治疗前PET-CT的SUV可以作预测疾病转归的独立预后因素。

3.2 胃肠道淋巴瘤与其他类型肿瘤的传统鉴别手段 胃肠道淋巴瘤患者的发病年龄分布较广，男女之间发病年龄无统计学差异。临床表现包括淋巴瘤的常见症状如发热、乏力、体重下降。以及内脏相关的症状，如腹痛、消化道出血、食欲减退等，也有部分患者临床无任何症状，而在体检中发现。

胃肠道的各类肿瘤均可表现为胃肠道壁弥漫性、节段性增厚，既往检查主要依靠内镜，可以获取病理依据，但是对于病变尚未累计到黏膜时容易漏诊。影像学检查括腹部CT及超声内镜、X线钡餐等。因为淋巴瘤病灶内主要为肿瘤细胞堆积，结缔组织增生少见，故胃肠道仍有一定的扩张度和柔韧性，胃壁外缘光整，胃周脂肪层清晰，同时腹腔及腹膜后淋巴结易受累，肾门以下淋巴结肿大更常见，一般没有肠梗阻征象，部分小肠淋巴瘤肠管可呈动脉瘤样扩张。而胃肠道腺癌、鳞癌等其他类型肿瘤因为更易浸润邻近组织结构（包括胰、脾、肝及周围组织）常出现管壁僵硬、管腔狭窄等。CT及超声内镜对两者的鉴别诊断具有一定参考价值，但是常规影像学技术主要通过病变形态学改变进行诊断，在判别肿瘤组织以及正常大小淋巴结、炎性增大淋巴结、治疗后的肿瘤残余及疤痕组织，复发肿瘤等方面有局限性，因此仅仅依据形态学上的表现实际上仍难以区分两者。

3.318F-FDG PET-CT在胃肠道淋巴瘤与其他类型肿瘤中鉴别中的应用价值 胃肠道是恶性淋巴瘤结外侵犯最常见的器官之一，几乎全部为非霍奇金淋巴瘤，其又分为B细胞淋巴瘤及T细胞淋巴瘤两大亚型，其中T细胞淋巴瘤较少见，而B细胞淋巴瘤中最常见的是大B细胞淋巴瘤和MALT。在我们的研究中可见胃肠道淋巴瘤尤其是高度恶性DLBCL由于高度摄取FDG，SUVmax值最高可达36.80，平均值为16.73，远远超过了其他类型肿瘤中最高值14.86，及平均值7.60的数值，并经验证具有统计学差异。这与DLBCL的细胞高代谢率相关，而其他类型淋巴瘤，尤其是MALT的SUVmax值通常没有这么高，亦与其惰性生物学行为符合。

参考既往研究，杨桂芬等[3]的研究中大B细胞淋巴瘤的SUVmax平均值区间为16.8～18.9。Yi等[4]研究报道32例大B细胞淋巴瘤和10例MALT的SUVmax均数分别为15.22和6.47，Radan等[5]报道100%侵袭性非霍奇金淋巴瘤（36例DLBCL及2例T细胞淋巴瘤）SUVmax值为19.7±11.5，MALT的SUVmax值为5.4±2.9。都显示淋巴瘤尤其是大B细胞淋巴瘤的SUVmax值均处于一个异常高的水平，与我们的研究结果大致相同。

与同期的胃肠道其他类型肿瘤相比较，我们看到这部分肿瘤的SUVmax值最高为14.86，平均值为6.82。这与既往资料显示的胃肠道其他类型肿瘤SUVMAX值统计数据基本相似。丁勇等[6]报道的33例胃癌的SUVmax值为5.9±2.7（3.3～7.9）；Mochiki等[7]报道的T1-T4期胃癌的SUVmax值分为2.8±0.2、4.3±0.3、4.5±0.3和5.4± 0.9。其SUVmax值基本处于2.5到10的一个相对较低水平，通过上述差异比较我们认为18F-FDG PET-CT在淋巴瘤，尤其是高度恶性的大B细胞淋巴瘤和胃肠道其他类型肿瘤鉴别诊断中意义重大，较传统的仅依靠病灶形态改变做判断的检查有着绝对明显的优势。但是对低度恶性的淋巴瘤如MALT、T细胞淋巴瘤，仅依据SUVmax值也难以鉴别。

3.418F-FDG PET-CT的优势及不足18F-FDG PETCT问世来在临床工作中被广泛运用于肿瘤的诊断，不仅仅因为它能结合病灶功能代谢以及断层扫描能精确显示解剖结构，还在于它可以发现临床未发现的其他远隔脏器或组织转移。在诊断前根据SUVmax值的大小给出病理的侵向性意见，在诊断中为我们提供合适的病理活检部位，在诊断后可通过一次检查，全面了解病情，精准分期，并且对已接受正规治疗的患者就评判治疗效果、有无肿瘤残余、有无新发、复发肿瘤提供确切依据，特别对于临床医师不能获得病理诊断的淋巴瘤患者进行分期、分级判断，可以减少手术探查时间及不必要的大范围切除术，对后期的治疗方案制定给出更科学的依据。

当然18F-FDG PET-CT因为费用昂贵，并且SUVmax值容易受到炎症等问题的干扰，运用也存在不足。并且在一些低代谢或以液体为主要成分的肿瘤，容易出现假阴性。如本次研究中有1例MALT在18F-FDG PET-CT检查中并未显现，而在之前的胃镜检查中已被病理证实，同时亦有1例黏液腺癌患者，因为病灶黏液成分较多，亦在18F-FDG PET-CT显像中无特异显示。上述肿瘤均非18F-FDG PET-CT的适查项目，故分析其结果时应注意结合其他临床资料，不能过分依赖单一技术。对于18F-FDG PET-CT检查阴性者也不能盲目乐观，最终的诊断仍需获得病理这个金标准的验证，临床工作中由需警惕因为假阴性而导致的延误治疗。

此次研究在病例选取中因为部分患者已在检查前切除原发病灶，故仅能获得转移灶的SUVmax值，而无法取得原发病灶的数值，可能造成结论的偏差。且对于原发性胃肠道肿瘤此次列入调查的主要为腺癌，其他特殊肿瘤囊括较少，故其SUVmax值的测定亦可能存在差异，有待日后增补病例再做统计。

总之，我们认为18F-FDG PET-CT在胃肠道淋巴瘤与消化道其他类型肿瘤的鉴别诊断上有着重要意义，为临床是否考虑淋巴瘤的诊断明确了方向，并且为我们提供了病变累及范围或者是最可能取得病理阳性结果的活检部位，为后期的诊断治疗明确方向，同时他也可以作为治疗效果的有效检测手段，并能明确有无肿瘤的残余及新发肿瘤的出现，在肿瘤的诊断、复发监测等方面都有极高的应用价值。但是因为各组数据的最高值与最低值都存在着交叉区域，故不能单纯以某一数值为界限简单划分病理与SUVmax值的关系。同时因为其他类型的淋巴瘤及除外腺癌的胃肠道其他类型肿瘤的入选数据较少，若要单独比较，仍需扩大病例数进一步研究。

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Application of18F-FDG PET-CT in differential diagnosis of gastrointestinal lymphoma from other types of tumors

Gastrointestinal lymphoma18F-FDG PET-CT SUVmax

2013-03-27）

（本文编辑：沈昱平）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院消化科（杜蕾雯现在解放军第117医院消化内科工作）

陈春晓：E-mail:chchxok@126.com