郭和清，李建业，周高标，穆大为，严景民，王广峰，孙斌，刘红明，邢继章，洪泉

泌尿系统结石是飞行人员的常见疾病，占飞行人员住院疾病谱的前10位[1-2]。一般情况下，长径≤0.6cm的结石主要采用药物排石治疗，长径＞0.6cm的结石需根据结石的位置、大小、硬度和患者自身情况选用体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripter，ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)和经皮肾碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)，多可取得满意疗效。开放手术仅用于治疗一些特殊病例，例如需要同时进行尿路重建的结石患者[3]。以往对于飞行人员泌尿系结石主要采用药物+ESWL，近年来，URL、PCNL等微创腔镜技术也逐渐应用到了飞行人员尿路结石的治疗上。本文对比ESWL与微创腔镜手术对飞行人员泌尿系结石的治疗疗效，以期为飞行人员此类疾病的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005年9月－2012年9月空军总医院罹患上尿路结石的115位男性飞行人员的病历资料。根据治疗方式分为ESWL组(n=83)和微创腔镜组(n=32)。ESWL组为接受最多不超过3次ESWL治疗的患者，微创腔镜组为接受3次ESWL治疗后排石失败，最终接受URS或PCNL治疗的患者。

1.2 主要观察指标 包括患者年龄、结石大小、结石位置、疗效以及碎石后飞行合格率等。

1.3 治疗方法

1.3.1 ESWL治疗 采用德国产Dolier王者碎石机，无需麻醉，X线定位，能量10%～120%(电压12～22kV)，冲击波次数小于4000次，频率80次/min。术后观察排石情况。根据术后复查情况决定是否需要再次行ESWL或其他治疗。如需再次体外碎石，时间间隔至少1周以上。

1.3.2 URL治疗 硬膜外麻醉，患者取截石位，在压力水泵连续注水情况下，经尿道向患侧输尿管插入8F/9.8F输尿管硬镜或软镜，镜下找到结石，置入365μm钬激光光纤，设置激光功率频率8～10Hz，能量1.2J。用钬激光将结石逐步击碎至细小碎块，击碎后仍较大且易活动的结石可用取石钳夹出。常规留置双J管，1个月后膀胱镜下拔除。

1.3.3 PCNL治疗 硬膜外或全身麻醉，超声定位，18G穿刺针穿刺目标肾盏，逐步扩张建立标准通道，置入3.5mm肾镜，找到结石。采用瑞士EMS碎石清石系统在负压吸引下使用150W超声或85～100mJ气压弹道碎石。常规留置双J管及肾造瘘管，术后2～5d拔除造瘘管，1个月后膀胱镜下拔除双J管。

1.4 随访 出院后由飞行场站航医每周随访，记录患者症状及排石情况。拔除双J管3个月后返院复查，评估治疗结果。检查项目主要包括超声、腹部平片或CT。结石完全清除为治疗成功，飞行鉴定合格。仍有结石残留为治疗失败，飞行暂不合格，继续地面观察。

1.5 统计学处理 资料收集和数据库建立由空军总医院的2名医师进行。数据采用SPSS 13.0软件分析处理，组间比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共115例曾罹患泌尿系结石的飞行人员纳入随访，年龄36.1±9.1岁。所有患者经腹部超声、腹部平片和(或)腹部CT检查明确诊断。ESWL组中肾结石及输尿管上段结石56例，输尿管中段结石18例，输尿管下段结石9例。微创腔镜组中肾结石患者2例，输尿管上段结石7例，输尿管中段结石15例，输尿管下段结石8例。微创腔镜组结石直径为0.78±0.25cm，ESWL组为0.68±0.22cm，两组间差异无统计学意义(P=0.526)。患者飞行合格率在ESWL组为68.7%(57/83)，微创腔镜组为81.3%(26/32)，其中PCNL 100.0%(2/2)，URL 80.0%(24/30)。微创腔镜组术后飞行合格率高于ESWL组，两组间比较差异有统计学意义(t=1.346，P=0.002)。

ESWL组中肾脏及输尿管上段、中段和下段经碎石后飞行合格率分别为64.3%(36/56)、88.9%(16/18)、33.3%(3/9)，差异有统计学意义(t=3.987，P=0.023)，其中，以输尿管下段结石体外碎石后飞行合格率为最低。URL治疗后输尿管上段、中段和下段结石的飞行人员患者飞行合格率分别为71.4%(5/7)，86.7%(13/15)，87.5%(7/8)，差异无统计学意义(t=1.929，P=0.174)，其中输尿管上段结石碎石后飞行合格率偏低。2例碎石失败的病例均为使用输尿管硬镜碎石时结石反流至肾盂，另有3例使用输尿管软镜将肾盂内结石成功击碎。3例输尿管中下段结石输尿管镜碎石失败患者中2例由于输尿管末端狭窄进镜困难，留置双J管，后期结合ESWL治疗。1例因结石炎性息肉包裹腔镜难以处理，后期行开放手术治疗。

3 讨 论

尿石症是泌尿外科的常见病、多发病，多为上尿路结石。随着腔镜技术与体外冲击波碎石技术的不断发展，绝大多数飞行人员上尿路结石也已采用无创或微创治疗方法，主要包括ESWL、URL和PCNL[4]。

飞行人员由于职业特殊性，其上尿路结石的发生和治疗有以下特点：由于每年均接受严格的体检，飞行人员泌尿系结石多发现较早，结石平均直径较小。本研究两组患者结石平均直径＜0.8cm。超过一半的飞行人员结石由体检发现，出现肾绞痛的概率较一般人群低。从结石发生部位来看，50%以上飞行人员结石发现时都位于肾脏及输尿管上段。由于飞行需要，飞行人员泌尿系结石应尽量采用无创或微创手段，避免采用开放手术。即便采用开放手术，许多肾脏小结石往往也难以取出。因此，在微创腔镜手术广泛应用之前，许多飞行人员因泌尿系结石停飞[5]。为保证飞行安全，上尿路结石必须完全排出，飞行人员才能重返飞行岗位。因此飞行人员结石患者的平均住院天数和观察时间较普通患者长。

以往对飞行人员上尿路结石主要采用ESWL+排石药物治疗。该种方式排石失败的概率较高，以肾脏下盏结石和输尿管下段结石为著。碎石成功与否主要受结石位置和硬度的影响。Simon等[6]报告使用ESWL治疗＜15mm的结石，腰部输尿管结石碎石成功率为87%，髂骨部位为65%，盆腔部位为84%。本研究显示，飞行人员体外碎石后飞行合格率为68.7%。因高空飞行中如肾绞痛发作将产生严重后果，飞行人员需待尿路结石完全排出后才能重返飞行岗位。因此早期排石治疗失败的患者，只能长期行地面观察，有飞行人员因此而停飞。近年来我们逐渐将微创腔镜手术应用于飞行员上尿路结石的治疗，提高了治疗成功率。本组接受微创腔镜手术治疗的飞行人员，均为已接受不超过3次ESWL治疗但排石失败，从而采用微创腔镜治疗。经手术治疗后，将其临床资料与以往仅接受ESWL的患者进行对比，术后3个月返院复查时排石成功率和飞行合格率显著高于后者。

虽然对＞10mm的输尿管结石，URL可取得更好的碎石效果[7-8]，但对不同位置的结石，URL的疗效也有一定差异。输尿管上段结石较中下段结石的清除率低，主要原因是不能有效地将结石击碎以及结石容易返回肾脏，往往需结合ESWL治疗提高效果[9]。本组行URL的患者中，虽然上段输尿管结石治疗成功率与中、下段结石治疗成功率差异无统计学意义，但确有2例患者结石漂移至肾脏集合系统，后期需结合ESWL治疗。输尿管软镜可以解决结石退回肾盂后碎石失败的问题，但其易损坏且需要维修保养的频率高也是不可忽视的问题。而对于远端输尿管结石，文献报道URL成功率为90%～96%[10-11]。此外，URL受输尿管管径影响较大，本组2例患者因输尿管远端相对狭窄，输尿管镜进镜困难，先行双J管置入术，后期结合ESWL治疗。

本组2例飞行人员肾结石采用PCNL治疗，成功取石。但PCNL需建立皮肾通道，围术期出血风险相对高，需严格掌握适应证。随着输尿管软镜的普及，对于ESWL治疗失败的肾脏小结石，可首选输尿管软镜碎石。

综上所述，对飞行人员上尿路结石，微创腔镜手术治疗较ESWL更为有效，可帮助飞行人员重返飞行岗位。对反复ESWL治疗失败患者，采用微创腔镜手术治疗可取得满意疗效。

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