许晓斌

随着国家医药卫生体制改革的不断深入，改革医疗保险支付制度，建立医疗保险对医疗费用增长的约束机制，是医疗保险制度体系改革的重要目标。医院如何适应这一改革的形势，把握发展机遇，实现医保、医院、病人三方共赢，是医院管理者亟待解决的新课题。

1 医疗保险费用支付的三种方式

医疗保险费用支付的途径和方法称为医疗保险费用支付方式[1]。这是医疗保险的重要内容，医疗保险运行体系中的重要环节和医疗保险最基本及最重要职能之一，关系到医疗服务各方利益，是真正发挥医疗保险功能的关键环节。其支付方式分为三种：一是按服务项目支付，属于后付制类型；二是按诊断相关组定额预付，属于预付制类型；三是总额预付，是医疗保险机构考虑医疗机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医院的服务量，确定某一医疗机构一定时期的预算总额[2]，属于预付制类型。

2 医疗保险总额预付制初解

总额预付制一般是指政府或保险机构与医院协商，根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，以上一年度医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数，按平均9%的增量，确定本年度医院医保定额管理指标。对于费用总额超过定额管理指标10%以内的，医保基金支付92%，医院负担8%；超过定额管理指标10%以上的，医保基金支付85%，医院支付15%[3](北京模式)。以及根据上一年度医院的医疗费用并综合考虑服务量、新技术应用等相关因素，确定医院本年度医保定额管理指标，按照“总额预算、按月支付、超支不补、结余留存”的方式与医院结算(上海模式)。实行总额预付制使医保基金使用率进一步提高，病人费用负担有所下降，医院的主要考核指标均有一定程度的优化，病人看病就医的体验得到改善，缓解了“看病难、看病贵”这一社会现象。

3 实行医疗保险总额预付制后医疗机构对策分析

3.1 加强政策学习 统一思想认识 能够有效抑制诱导需求的医疗保险总额预付制作为医疗保险管理部门控制医疗费用过快增长的主要手段，在我国部分省市开始试点，这是医疗保险费用支付方式发展到一定阶段的必然趋势。面对这一形势，医院首先要加强对国家医改举措、医疗保险政策的宣传和学习，一是将国家和当地的各项医保政策、规定通过院内信息平台发送到各科室，便于及时查询；二是编写《医疗保险付费制度改革政策解析》的“口袋书”，从付费方式、参保人员、管理模式、考核标准、注意事项等方面对医保费用总额预付制进行分析说明，便于随时翻阅；三是全员培训考核，分批次对医、药、技、护及管理人员进行讲解培训，组织考核。使全体医务人员认清形势，掌握政策，统一认识，落实行动。

3.2 加强组织领导 设立管理机构 为了落实并做好医疗保险总额预付工作，医院应成立医疗保险总额预付专项工作领导小组和办公室，由院长、书记任组长，分管医疗和医保的副院长任副组长，医务处、护理部、财务科、经管科、信息科、医保办等职能科室主任为领导小组成员，负责对医保付费改革工作的领导。成立下属的办公室，由医务处主任任主任，医务处、护理部和各职能科室工作人员任组员，负责医保付费改革的具体工作。根据科室职能分工，合作开展医保付费改革实践，定期召开会议，进行组织协调，遇有重大事项，集体讨论决定。同时设立医保付费改革协调员制度，由科室副主任或主任助理担任，配合医院管理部门和科主任落实并完成各项工作。医保办为常设管理机构，负责实行医保总额预付后医院医保工作的协调，对科室医保工作的答疑解惑，综合指导，对医保总额预付的数据分析，提出建议和下一步的打算等。

3.3 加强“医保”交流 完善谈判机制 所谓谈判，就是在社会生活当中，当事人为了满足和保护各自的需要和利益，利益相关者为了妥善解决某一问题而进行的协商[4]。在医疗保险费用支付方式改革中，政府希望能够保障人民享受基本医疗卫生服务；医疗保险机构希望既能够满足参保人员的就医需求，又能提高医疗保险基金使用效益，控制费用不合理增长；医疗机构则希望在提高医疗质量，保障医疗安全，为病人做好服务的同时，得到足够的医保费用份额。这就需要加强医疗机构和医疗保险机构之间的沟通交流，医院应很好地利用谈判机制，将(1)患者对健康关注度的提高，希望使用新技术，更好的药品和更高质的耗材；(2)医保支付范围逐年扩大，部分贵重药品，高质耗材，新技术、新疗法纳入医保报销范围；(3)医保费用考核指标不能造成“鞭打快牛”的反向效应；(4)医院在救治病人中必须使用的一些药品、耗材、新技术、新疗法，这些会增加医疗费用，同时也会增加控制医保费用难度的情况向医疗保险机构进行说明、解释。通过谈判机制，充分表达自身利益诉求，维护自身发展需求。医院应当和医疗保险机构建立一种共同博弈的关系，互相合作，朝着共同的目标努力。

3.4 加强指标测算 合理分配科室 医疗保险机构将年度医疗保险费预付总额下达给医院后，医院应以上一年度各临床科室实际发生的医保金额，作为本年度医保费用的测算基数，以各科室医保费用占医院医保总费用的权重，测算出科室本年度医保费用总额，再分别测算出各科室门急诊、住院医保的均次费用、均次药费、自费比、药品比、耗材比、人次比等指标，按照“公开公平，按科下达，动态调整，全院平衡”的原则，合理分配到各科室。同时充分听取科室的意见，并考虑到科室的医保管理、床位增减、人员调整、新技术开展等因素，将指标调整、修订后下达科室，作为考核的依据。

3.5 加强质量管理 控制医疗费用 医院应以医保付费改革为契机，持续加大医疗质量管理力度，严格执行医保政策规定。一是严格执行医疗技术操作规范，提高医疗质量，坚持合理检查、合理用药、合理治疗；二是严禁推矮、拒收疑难重危病人；三是严禁分解住院、空挂床位、冒名顶替；四是在医院质量周报(月报)上公布各科室医保住院均次费用、药占比等情况；五是针对疾病诊断、药物品种、药物分类、国家基本药品种、处方医师、处方金额、是否合理、存在问题等定期进行处方点评；六是实行运行病历检查，每周(月)公布科室和医师存在的问题；七是进行专家医疗质量查房，每月两次，对各科室疑难重危病人，投诉纠纷病例进行检查讲评，提出整改意见；八是推行临床路径这一质量效益型医疗管理模式，通过标准化的医疗流程和持续性流程改进，不断提高质量，控制费用，减少无效支出；九是对于抗排异药、抗肿瘤药、免疫制剂和抗菌药等高费用药物进行重点管理，发现问题，及时整改。十是实行院长代表制，走访、回访新入院病人，听取意见和建议，反馈医院在医疗、服务质量上的改进措施。

3.6 加强信息建设 提升管理效力 实行医保费用总额预付制后，医院应当依托信息平台，建立良好的医保信息统计、反馈、控制系统，促进医保管理信息化。一是将上月各科室医保病人数、次均费用、药占比、自费比、术前住院日、平均住院日等重点指标，通过院内网及时反馈到科室；二是针对医保病人各项指标运行情况，综合分析，提出管理建议；三是将各项医保政策、规定、通报、告示等整合到主任、医生、护士工作站，便于及时了解政策变化，严格执行医保规定；四是动态监测医保费用情况，及时分析医疗和费用的合理性，加强临床医疗和医保费用管理；五是对医保病人的用药、检查、检验、耗材、手术等费用进行分类统计，便于科主任和医院领导进行管理。六是统计、排比各科室的床位周转率，平均住院日，督促科室加快床位周转，缩短住院日。

3.7 加强绩效考核 建立奖惩制度 为了配合实行医疗保险费用总额预付制，医院应对原有的综合绩效管理方案进行修订，增加考核医保指标的内容，将医保付费改革指标纳入综合考核体系。调整安全、质量、效率和服务指标，采取精细化、过程化管理。为保证医保总费用控制的安全性，可实行月考核、季通报、年奖惩的制度，实行全程跟踪管理。深化医保付费改革，不仅要加强医院管理，还要依靠临床科室的每位医生，充分发挥其主观能动性。要树立医疗服务的新观念，既要开药，又要算账；既要保证医疗安全，又要控制医疗成本；既要患者理解，又要医保管理部门认可。医院应建立合理有效的奖惩制度，对医疗总量指标执行好的前3名和超标严重的后3名，按月进行全院通报点评，好的给予表扬，差的限期整改，纳入年终科室和科主任达标考评，纳入个人晋职晋级考评范围。使每个科室、每位医生认识到，医保费用支付方式改革与自身发展、科室利益、学科建设是密切相关的。

3.8 加强医患沟通 满足双方需求 医疗保险费用总额预付制所约束的是供方(医院)的行为，对病人的需求无任何限制。作为医院，为了避免超出总额，首先要控制不合理的检查、不合理的用药、不合理的治疗等行为；其次会调整医保病人药品、耗材的使用范围，尽可能使用国产药和耗材。作为病人，由于没有约束和限制，他们仍然会按照以往的标准，要求使用贵重药品和进口材料，实施大型检查等。医院对医保费用总额的限制，使患者的需求得不到满足，往往引发医患矛盾。作为医疗行为的主动方——医院，应当通过有效的医患沟通，耐心细致地做好患者的说服解释工作，使患者明白及时检查、尽早治疗、对症下药，才是看病就医的关键所在。这样，才能满足医患双方的需求，面对共同的敌人——疾病进行斗争。

1 周综林，李绍华.医疗保险学[M].北京：科学出版社，2006.

2 马进，李恩奎，吴群鸿，等.医疗费用供方支付方式比较研究[J].中国卫生经济，1998，17(2)：34-35.

3 北京市人力资源和社会保障局，北京市卫生局，北京市财政局.关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知(京人社医发【2011】98号)[Z].2011.

4 郑杰.谈判机制在北京市医疗保险改革应用研究[J].中华医院管理杂志，2011，27(11)：878.