刘　志　郝晓宁　薄　涛　吴　敬　徐　敏　张振忠　刘建春　徐龙彪　塔　娜

1.卫生部卫生发展研究中心　北京　100191 2.青岛市卫生局　山东青岛　266071 3.国家卫生和计划生育委员会卫生应急办公室　北京　100044 4.哈尔滨医科大学公共卫生学院　黑龙江哈尔滨　150086

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。[1]突发公共卫生事件是导致社会危机产生的重要原因之一，监测与预警是控制、降低及减少突发事件危害的关键所在，是从源头上防范与治理危机的重要措施，而监测预警制度则是保证监测预警工作科学开展的重要手段。SARS、甲流等事件的爆发，暴露出在应对突发性公共卫生事件时，监测预警方面存在着制度滞后的问题，也凸显了建立与完善突发公共卫生事件应急法律机制的必要性和紧迫性。[2-3]本研究主要任务是研发设计国家突发公共卫生事件监测预警制度体系，为完善我国突发公共卫生事件监测预警机制提供技术支撑，为建立和完善我国突发公共卫生事件监测预警制度与法律提供决策依据。

1 资料与方法

1.1专家遴选办法

Delphi 法在选择专家时不是采用随机样本的方法，而是通过有目的的程序进行选择。[4]因此，从国家卫生应急管理专家咨询库中，按照卫生行政管理、技术支持与高校学者三个层面共选择了20名长期从事应急工作或相关理论研究的专家参与咨询活动，所选的各专家经验丰富并有相当的知名度。

1.2专家咨询表的设计

在文献复习的基础上，结合小组研讨结果，从监测预警的核心要素、流程以及支持要素(信息流、队伍流、物资流、权限设置等)方面分析确定监测预警制度框架模块，并建立专家咨询量表。咨询量表分为监测预警制度的概念模块、关键要素、核心环节三个层级，涵盖了监测预警相关定义、范围、途径、方法、职责、保障等方面的内容。第一轮专家咨询表设计了4个概念模块、16项关键要素、46项核心环节。各指标均从重要性与可行性两个方面进行五等级(量化值分别为5，4，3，2，1)评价。

1.3专家咨询的实施

分别于2011年5月和7月开展了专家咨询，通过电子邮件发放和回收专家咨询量表。专家咨询量表包括专家基本信息、监测预警制度框架体系的主体内容、专家熟悉程度与判断依据三个部分。要求专家对咨询表中所列各框架体系条目的重要性和可操作性做出评价，并同时填写对框架内容的熟悉程度及判断依据。对收回的第一轮专家咨询表进行统计处理与分析，结果反馈专家。并根据第一轮结果和专家意见调整咨询表，进行第二轮专家咨询。

1.4资料整理和分析

2结果

2.1专家及专家咨询情况

2.1.1 专家基本情况

参与专家咨询的专家从事卫生应急工作的平均年限为19.1±9.9年。参加首轮专家咨询的有17名专家，其中16名专家继续参加了第二轮专家咨询。参与两轮专家咨询的专家，75%以上具有副高级及以上职称，学历均在本科及以上，从卫生应急管理、传染病防控、政策研究等专业领域为本研究提供了众多的经验和宝贵建议(表1)。

表1　专家基本情况

2.1.2专家对相关知识的熟悉程度

专家对危机或突发事件理论、风险评估理论、突发公共卫生事件预防处理、突发公共卫生事件监测预警工作和风险评估相关法律法规5类知识掌握程度为“较熟悉”及以上者分别占88.2%、76.5%、70.6%、64.8%和82.3%，说明参加咨询的专家对本研究内容比较熟悉，所做出判断比较有说服力。

2.1.3问卷填写判断依据

专家对评价内容的判断依据构成如表2所示，

绝大多数内容的判断依据的是理论分析、工作实践经验和参考国内外文献，很少一部分是通过个人直观感觉来判断的，因此，咨询结果比较可靠。

表2　专家的判断依据，n(%)

2.1.4 专家的积极系数

以专家咨询量表的回收率来表示专家的积极参与程度，其大小说明专家对该研究的关心程度。其中第一轮通过电子邮件的方式发出20份咨询量表，共收到17位专家的回信，专家积极系数为85.0%；第二轮发出20份咨询表，共收到16位专家的回信，专家积极系数为80.0%(表3)。

表3　二轮专家咨询问卷回收情况

2.1.5专家意见协调程度

专家意见的协调程度以协调系数W表示，可以评价各专家对各条目内容的评价是否存在较大分歧。协调系数W在0～1之间，数值越大，表示协调程度越好。反之，意味着专家意见协调程度较低。已有研究证据表明，协调系数一般在0.4～0.5范围波动时，专家意见的协调性好，结果可取。[5]从分析结果可以看出，首轮专家咨询结果的协调系数较低，W值在0.3左右，通过第二轮专家咨询，专家协调系数得到较大的提高，概念模块和关键要素的W值基本大于0.5(P<0.05)，显示专家的意见相对较一致，具有统计学意义，咨询结果可取(表4)。

表4　两轮专家咨询专家意见协调系数

2.1.6专家对制度模块的重要性和可操作性评分情况

以总分100分为标尺，在监测预警制度建设中，专家对制度模块的重要性和可操作性进行了打分赋值(表5)。从两轮的专家赋值情况可以看出，专家对制度中的各模块的可操作性赋值要比重要性高，其中卫生行政部门的专家更加注重制度的可操作性，这提示我们在制度制定过程中，在重要性与可操作性并重的前提下，优先和重点考虑各模块的可操作性。

表5　制度模块重要性和可操作性的评价结果

2.2监测预警制度框架体系核心要素筛选情况

首轮专家咨询量表中的突发公共卫生事件监测预警制度体系框架包括三个层级，即概念模块4项，关键要素16项，核心环节46项。通过专家对三级体系的重要性和可操作性进行评价，按照专家对各层级条目的评分结果，综合加权重要性和可操作性，分别计算均数、标准差和变异系数，以及专家自评权威系数，以均值得分<4，变异系数>0.25，专家认可度低于80%为主要衡量标准，以此来调整和优化制度框架体系各层级的内容。

2.2.1概念模块的咨询过程与结果

框架中的4个概念模块的综合均值在4.57～4.75之间，变异系数在0.08～0.14之间，同时专家一致(100%)认为此四项在制度框架体系的范围内，因此保留全部4个概念模块。而且专家对制度模块部分自评权威系数在0.80～0.85之间(自评权威系数从0～1之间，越接近1表示权威性越高)，表明结果比较可靠。

2.2.2 关键要素的咨询过程与结果

16个关键要素的综合均值在4.00～4.69之间，变异系数在0.09～0.26之间，各关键要素是否在该框架体系的专家认可度在88%～100%之间，专家自评权威系数在0.78～0.80之间。因此，对于综合均值较低、变异系数大于0.25、专家自评权威系数较低这类关键要素进一步组织专家研讨，调整新增了3个关键要素，即规定监测信息报告的完整性、预警的发布种类及内容、预警终止。

2.2.3 核心环节的咨询过程与结果

对于框架体系中的46个核心环节，得分均值在3.31～4.88之间(其中有5个指标得分小于4分)；变异系数在0.06～0.34之间(其中3个值大于0.25)；是否在该框架体系的专家认可度在71%～100%之间(2个低于80%)；专家自评权威系数在0.72～0.81之间。结合数据分析结果和专家的意见，对相应的核心环节进行删减、合并等调整，并新增了“对监测制度、组织形式等的过程评估”、“建立全国统一的预警信息发布平台”、“明确预警信息的种类及其发布要求”、“明确预警的发布内容”4项核心环节。

2.3 突发公共卫生事件监测预警制度的框架结构

根据第一轮专家咨询的分析结果，形成第二轮专家咨询表。经过两轮专家咨询，并对第二轮咨询结果进行分析，结合专家研讨的意见，最终形成了包括4个概念模块、19个关键要素以及39个核心环节的突发公共卫生事件监测预警制度框架结构(表7)。

3 讨论

3.1 本研究Delphi方法实施的可靠性

Delphi法的成败关键在于遴选的专家的代表性。本研究中，所选择的专家是具有多年从事应急工作或相关理论研究的国家级专家，在卫生应急有着丰富的理论和实践经验，来自卫生行政部门的管理者、疾病预防控制中心的专业技术专家同时兼有从事卫生应急、卫生政策研究的专家学者，从不同的角度对本研究的主题进行了评价，且专家对于相关领域知识的熟悉程度均较高，回答的依据也是以理论分析、工作实践经验和参考国内外文献，使得咨询结果能够更加全面、客观。

专家咨询量表的回收率越高表明专家们对该项研究的关心度越高。在本研究的两轮专家咨询过程中，专家咨询表的回收率分别是85.0%和80.0%，均处于较高水平，远远高于已有研究提出的回收比例在50%以上即可用来分析和报告的标准。[5]专家在整个框架结构及部分指标提出了许多具体的修改调整建议，整个咨询过程中的专家积极性较高，以严谨、认真的态度来对待本研究，提高了专家咨询的可靠性。

表7　突发公共卫生事件监测预警制度框架结构

续表

在德尔菲专家咨询中，当专家意见的协调系数接近0.5且具有显著性时，咨询结果就比较稳定可以结束咨询。[6]首轮咨询的专家意见协调性相对较差；第二轮咨询中，各项内容的协调系数均达到0.4以上，且P<0.05，差异有统计学意义，说明两轮咨询后专家的意见相对较一致，咨询结果可取。

3.2 Delphi咨询结果的科学性

经过两轮专家咨询建立的监测预警制度框架体系中的各条目在重要性和可操作性的得分结果均较高且变异性较小。其中4个概念模块的重要性得分在4.63～4.75之间，变异系数在0.09～0.17之间；可操作性得分在4.13～4.56之间，变异系数在0.11～0.21之间。19个关键要素的重要性得分在4.21～4.88之间，变异系数在0.08～0.27之间；可操作性得分在3.69～4.63之间，变异系数在0.13～0.32之间。39个核心环节的重要性得分在4.07～5.00之间，变异系数在0.00～0.26之间；可操作性在3.94～4.88之间，变异系数在0.07～0.31之间。由此可见，专家们认为概念模块、关键要素及核心环节的内容的重要性是比较重要及非常重要的，在可操作性维度上，专家认为各项内容的可操作性较好。由此可见，初步建立的监测预警制度框架，满足了现实工作的需求，同时具有较好的可行性。

3.3 监测预警制度建设中的原则与核心内容

在设计和制定监测预警制度时，应充分考虑制度的可操作性，专家的评分结果普遍显示制度内容的可操作性要重于重要性维度，而且行政部门的专家更加看中制度内容的可操作性。应按照制度内容的重要性与可操作性二者并重的原则，优先和重点考虑各模块的可操作性的原则来设计制度内容。在监测预警制度的核心内容建设上，应以4个概念模块为制度的“纲”、19个关键要素作为制度的“目”、39个核心环节为“网”，形成一个“纲—目—网”的监测预警制度框架体系，基于监测是预警的基础，风险评估需要大量的监测数据，同时为预警提供决策依据；预警是根据监测和评估的结果所做出[7-8]，这一关系流程对相关的核心内容进行补充和界定。

在监测部分，对监测信息的范围、来源、监测频率、报告时限、报告内容要求以及信息复核等方面的内容，使监测工作从内容、网络、流程等方面有清晰的界定。风险评估主要包括的核心内容有评估组织、评估形式、评估内容、评估产出、结果使用、职责划分等方面。预警的核心内容包括预警内涵、预警的发布形式、发布主体、预警发布内容、预警建议提出者、预警的启动和终止程序等方面。

3.4 监测预警制度框架体系建设需关注的问题

一项制度的有效实施需要有相应的制度保障来支持相关工作的开展。在监测预警制度中加入制度保障内容是必不可少的。制度保障内容主要包括两个方面，一是资源的配置，从人、财、物以及能力建设等方面保障开展监测预警工作的基本需求；二是监督和制度更新，对制度的落实情况予以考核和督导，实施问责机制，推动相关工作的具体落实，同时根据制度实施过程中出现的问题和变化，及时更新和评估制度，确保相关规定和工作的科学性。

4小结

本研究利用Delphi 法这一目前广泛应用于预测与决策的方法，用于确立目前尚未建立的监测预警的制度框架结构，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，以作为制度建设的框架结构设计基础，这在理论与实践两方面确保了制度框架体系的科学性和可行性。本研究中建立了包括4个概念模块、19个关键要素以及39个核心环节的突发公共卫生监测预警制度三级结构框架，能够较好的反映出当前突发公共卫生事件监测预警工作的需求以及亟需规范的内容。所得研究成果具有较强的适用性和科学性，能够为后期的制度建设提供参考依据。

而且，在制度建设过程中优先考虑制度框架的设计，能够有效避免在制度设计中漏掉核心内容及脱离制度所包容的核心范围。在进行制度制定前，将框架设计研究确定为合理、必要的程序，这对于整个制度研究领域来讲是一个有意义的尝试和探索。

[1] 《突发公共卫生事件应急条例》[EB/OL].(2005-05-20)[2013-09-25]. http://www.gov.cn/zwgk/2005-05/20/content_145.htm

[2] 魏虹, 程怡民, 陈世强, 等. 我国监测系统在应对新发感染病中的不足[J].现代预防医学, 2008, 35(3): 496-499.

[3] 李友卫, 王健. 从SARS到EV71:国外传染病疫情监测预警经验及其启示[J].医学与哲学, 2009, 30(1): 72-74.

[4] Arnold Leving. A model for health projections using knowledgeable information. World Health Statistics Quart[C]. 1984.

[5] 曾光, 李辉. 现代流行病学方法与应用[M]. 北京: 北京医科大学协和医科大学联合出版社, 1994.

[6] 郭秀花. 医学现场调查技术与统计分析[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009.

[7] 何焰, 由文辉. 水环境生态安全预警评价与分析——以上海市为例[J]. 安全与环境工程, 2004, 11(4): 1-4.

[8] 黄健. 城市供水水质监测与预警平台构建及关键技术研究[D]. 北京: 中国地质大学, 2011.