李韩娜 江媚 刘雁峰 吕艳莹

妊娠期间有腰酸痛腹痛、下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”，相当于西医学的先兆流产。本病早在汉《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中就有记载，是妇科常见疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，现发病率约为妊娠者15%～20%［1］。目前认为其与肾、肝、脾脏腑功能失调关系密切，但与肾关系最为密切，故其治疗多以补肾安胎为主。肖承悰教授是北京中医药大学东直门医院首席教授之一，妇科资深专家。肖教授认为本病病机是肾虚，任脉不固，故以《医学衷中参西录》寿胎丸为基础方，研制了安任固胎饮，并且主张中西医结合治疗本病，取得了较好的临床疗效。本研究对肖承悰教授治疗胎动不安的临床疗效进行回顾性分析，总结肖承悰教授治疗胎动不安的经验。

1 对象与方法

1．1 对象

选取2007 年3 月-2011 年3 月就诊于肖承悰教授门诊符合病例纳入西医临床诊断标准、中医证候诊断标准的胎动不安患者100 例，年龄20 ～40 岁。

1．2 诊断标准

西医诊断标准参照《妇产科学》［1］、《中药新药临床研究指导原则》［2］相关内容拟定。

中医诊断标准参照《中医妇科学》［3］《中药新药临床研究指导原则》［2］早期先兆流产相关内容拟定。凡符合上述标准者进行下一步辨证分型。肾虚兼证的诊断标准(肾虚兼脾虚、肾虚兼气血虚弱、肾虚兼血热、肾虚兼气滞):气血虚弱、血热分型与高等医药院校教材《中医妇科学》(第6版)一致，肾虚气滞、脾肾两虚分型参照“中医虚证参考标准”。肾虚兼脾虚型主要症状、体征为:腰酸/痛、阴道流血色淡/黯、腹痛、神疲肢倦、倦怠乏力、大便溏泄;肾虚兼气血虚弱型主要症状、体征为:腰酸/痛、阴道流血色淡/黯、腹痛、面色少华、倦怠乏力;肾虚兼血热型主要症状、体征为:腰酸/痛、阴道流血色淡/黯、腹痛、大便秘结、口干、心烦急躁;肾虚兼气滞型主要症状、体征为:腰酸/痛、阴道流血色淡/黯、腹痛、小腹坠胀。

1．3 纳入与排除标准

纳入标准:(1)符合先兆流产西医诊断标准;(2)符合中医证候诊断标准;(3)年龄范围在20 ～40 岁，无过敏体质者。

排除标准:(1)经诊断为异位妊娠、葡萄胎等疾病者;(2)合并有子宫肌瘤、卵巢肿瘤或生殖道畸形者;(3)合并有造血系统和心、肝、肾等严重疾患者;(4)近期采用了其他影响妊娠的药物。

1．4 治疗方法

西医治疗:黄体酮(P)20 mg 肌肉注射，每天1 次，黄体酮胶囊口服，100 mg，每天2 次，具体用法依据血清P 及人绒毛膜保性腺激素(HCG)值的水平调整。

中药治疗:以补肾安胎为主，方用安任固胎饮加减。基本方药:菟丝子15 g、桑寄生15 g、川断15 g、阿胶烊化10 g，党参15 g、黄芪15 g、白术15 g、杜仲炭15 g、白芍15 g、山萸肉15 g。阴道出血加煅龙骨、煅牡蛎、地榆炭、仙鹤草;腰痛明显加狗脊、益智仁;小腹坠胀者加炙甘草、苏梗、砂仁;夜尿多选加覆盆子、金樱子;脾虚气弱明显重用黄芪、党参;血热口干，便秘选加苎麻根、黄芩。每日1 剂，水煎取汁400 ml，分早晚两次服用。治疗时间:从入组孕周至孕12 周。

1．5 疗效判定标准

参照《中医妇科学》、《中药新药临床研究指导原则》的有关内容拟定。有效:治疗后10 天内阴道出血停止，小腹坠痛及腰酸痛等症状消失或有所减轻。B 超检查子宫大小、胚胎发育与孕周相符，基础体温保持黄体期水平或有波动，证候积分值减少≥30%。无效:治疗后阴道出血超过10 天未停止，小腹坠痛及腰酸痛等症状无减轻或有加重。B 超检查子宫大小与孕周基本相符或小于孕周，胚胎发育不良或停止发育，基础体温波动较大或下降，甚至流产，证候积分值减少＜30%。

1．6 研究方法

按照综合疗效评定标准分为有效组、无效组两组，有效组80 例，无效组20 例。分析患者不同症状、不同证型、孕龄、血清P 及HCG 与疗效的关系。

1．7 统计方法 采用SPSS 17．0 和Excel 软件，对不同组血清HCG 及血清P 数据进行统计分析并绘曲线图。计量相关性分析采用Logistic 回归分析法，两组血清HCG 和P 水平的比较采用t 检验，P ＜0．05 定义为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效与症状的相关性

经Logistic 回归分析法作相关性分析，腰酸、乏力、夜尿频多三个症状均OR ＞1，P ＜0．05，提示对腰酸、乏力、夜尿频多的疗效显著，口干症状的疗效不佳(OR ＜1，P ＜0．05)。见表1。

2．2 疗效与证型相关性

经Logistic 回归分析法作相关性分析，结果表明单纯肾虚证与疗效之间存在相关性(OR ＞1，P ＜0．05)，提示疗效显著，肾虚兼血热证疗效不佳(OR ＜1，P ＜0．05)。见表2。

2．3 疗效与孕龄的相关性

经Logistic 回归分析法作相关性分析，结果表明患者开始治疗时孕龄＜8 周与疗效之间存在相关性(OR ＞1，P ＜0.05)，提示疗效显著，孕龄＞10 周疗效不佳(OR ＜1，P ＜0.05)。见表2。

2．4 疗效与血清HCG 的关系

有效组的血清HCG 水平高于无效组。有效组血清HCG呈逐渐上升趋势到孕10 周达到最高峰此后维持在此水平。见图1。

2．5 疗效与血清P 的关系

孕龄大于10 周有效组的血清P 水平高于无效组。无效组孕8 ～10 周血清P 开始下降。见图2。

表1 疗效与临床症状的相关性分析

表2 疗效与证型的相关性分析

表3 疗效与孕龄的相关性分析

图1 两组患者血清HCG 随孕龄变化曲线

图2 两组血清P 随孕龄变化曲线

3 讨论

3．1 中西医结合治疗

先兆流产最重要的病因是内分泌因素，主要表现为黄体功能不全。卵泡发育不良，排卵后黄体形成不健，孕酮分泌不足，蜕膜发育不全，或胚胎发育不良，滋养层功能不全，或母体全身疾患所致严重缺氧，全身及胎盘血管痉挛、梗死、绒毛发育不良，引起继发性的孕酮分泌不足等从而导致流产［4］。西医治疗主要针对内分泌因素，根据患者内分泌情况采用补充黄体酮及绒毛膜促性腺激素［5］。

妊娠的机理在于夫妇肾气的旺盛使男精女血得到有机地结合，结合后母体的冲任气血旺盛，则胎能得养，故肾虚冲任不固，不能摄血养胎导致胎动不安的主要发病机理。肖承悰教授认为冲为血海，与月经关系密切，而任主胞胎，司一身之阴精、津液、血，藏精血，与妊娠的关系更为密切，故胎动不安主要与肾虚、任脉不固有关。因此，填肾精及调固冲任为肖承悰教授治疗胎动不安的重要法则，故其治疗胎动不安的经验方为安任固胎饮。并且，她主张中西医结合治疗胎动不安，即肾虚型胎动不安以安任固胎饮加减，并且根据患者血清P 及HCG 予补充黄体酮治疗，临床疗效显著。

3．2 结果分析

胎动不安患者的腰酸、乏力、夜尿频多的疗效显著，它们都为肾虚症状，并且单纯肾虚证胎动不安患者的效果较显著。安任固胎饮以补肾安胎为主，所以肾系类的症状改善比其他症状明显，故临床上肾虚型胎动不安患者可用安任固胎饮加减辨证治疗;口干症状的疗效不佳，且肾虚兼血热证患者的效果不佳，口干症状属于血热证，而安任固胎饮以补肾为主，故其治疗血热症状改善不明显。所以临床上治疗血热胎动不安患者可考虑选用其他方剂治疗，或用药时重用清热凉血安胎之品。

胎动不安患者开始治疗时孕龄小于8 周胎动不安患者的疗效显著，孕龄大于10 周患者的疗效欠佳，提示开始治疗时孕龄越早，疗效越好，孕龄越晚，疗效越差。故妊娠期间出现胎动不安的临床表现时应及时予以治疗，以免延误病情。

有效组血清HCG 呈逐渐上升趋势到孕10 周达到最高峰此后维持在此水平。无效组孕8 ～10 周血清P 开始下降，所以孕8 ～10 周为关键时期，临床保胎时应密切关注。

本研究通过根据Logistic 回归分析对100 例胎动不安患者的症状、证型、孕龄等相关因素与疗效进行了相关性分析，对胎动不安的治疗提供一定的临床依据。但本研究探讨例数有限，部分数据因例数较少，可能存在统计上的差异。这些有待于通过扩大样本量来加以改善。

［1］ 乐杰主编．妇产科学［M］．第6 版．北京:人民卫生出版社，2003:89．

［2］ 中国人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则［M］．北京:中华人民共和国卫生部，2002:321-322．

［3］ 张玉珍．中医妇科学［M］．北京:中国中医药出版社．2002:208．

［4］ 徐苗厚，张振国，江森，等．黄体功能缺陷与子宫内膜效应不良患者的内分泌特征［J］．中华妇产科杂志，1997，32(3):141-144．

［5］ 荀爱华，夏亲华．中西医结合治疗先兆流产45 例［J］．现代中医药，2008，28(5):16-17．