宋丽洁 赵金芳 杨志伟

(上海市松江区方松街道社区卫生服务中心 上海 201620)

1 问题的提出

探索家庭医生责任制服务是2009年新医改中最具特色的增值服务，核心是以全科医生为工作主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约化服务的形式为居民提供连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。松江区方松街道社区卫生服务中心从2011年开始在社区推行家庭医生制服务，签约家庭18 963户，取得了阶段性成果。但是在服务过程中遇到了许多困难和问题。方松街道社区卫生服务中心拥有全科医生资格的只有16名，按照国外的经验，一名全科家庭医生服务2 000～2 500人。方松辖区人口约16万，需要配置64名全科医生，所以全科医生数量相对不足，服务能力受限是根本，这些问题的出现是家庭医生制服务推广乃至普及的绊脚石，如何针对存在问题找到恰当的、兼顾各方面利益的应对策略显得十分必要和紧迫。

2 家庭医生制度运行中遇到的主要问题

2.1 全科医生缺乏，服务能力受限

全科医学的相关概念在20世纪80年代后期才引入中国内地的，全科医学学科的地位也才刚刚确立。真正的全科医师必须掌握整体观念、系统的整体思维和以人为本、以患者为中心、以维护与促进人的健康为目的的临床服务模式，必须把医疗服务、卫生服务、健康服务与人文关怀有机结合成一个整体[1]。全科医学教育的落后直接导致了全科医学人才的稀缺，从我国的基层医疗机构分布和医务人员现状来看，目前我国全科医师队伍数量明显不足，业务素质偏低，还不能满足基层卫生服务的需求，是全面推行家庭医生制服务的关键问题。全科医生数量的不足使家庭医生的业务范围比较狭窄，无法实现真正意义上的“健康守门人”的角色，这又进一步影响了居民对家庭医生的认可程度。

2.2 居民认识有误区，签约积极性不高

家庭医生的概念传入我国较晚，一开始仅局限在科研机构或者医学院校讨论、研究的范畴。上海是最早探索家庭医生制服务的城市之一，但服务对象、服务内容有限，制约了家庭医生制度的全面推广和应用。直到2010上海市新医改政策的出台，家庭医生责任制服务才逐渐被大家认识和接受，在全市10个区县进行试点。但是也存在认识上的误区，很多居民把家庭医生等同于“私人医生”或者是“上门医生”，认为签约后会增加经济负担，因此拒绝签约，这就使家庭医生制度的进一步推广遇到了困境。家庭医生被居民认可是制度成功推进的关键所在，居民对社区家庭医生的信任感仍有待加强[2]。

2.3 配套制度不完善，影响可持续发展

家庭医生责任制的成功实施只靠家庭医生的努力和居民的配合是不够的。家庭医生责任制是一项服务大众的、公益性质的医疗卫生服务项目，制度运行成本保障、绩效考核方法、人才培养机制、相关政策法规的制定等配套政策的完善，才是保障制度顺利实施的关键所在。目前，家庭医生制服务的资金保障力度较小，全科医生考核方法不科学，缺乏专门的法律法规来约束家庭医生制服务相关主体的权利和义务，这些都是制度推行中亟待解决的难题。

新医改对于家庭医生制服务的开展在宏观上给予了长远规划和较高期望，但制度的建立、目标的完善是一个长期过程，明确各个时期不同的工作重心是制度健康持续发展的必要条件。在制度建立初期，重点应放在配套制度、参与主体激励、资金保障到位、宣传等工作上。

家庭医生制服务的前提是医生与居民家庭之间建立服务协议，这是一种契约式服务关系，而且签约是完全自愿的，对家庭医生不满意还可以自愿解约，其中医生的服务意愿及居民签约愿意是家庭医生制服务持续开展的前提。家庭医生的服务人数规定在2 000～2 500之间，由于服务内容广、工作量大、服务时间长，很多医生不愿意成为家庭医生；居民在初期对家庭医生认识不足，或者觉得家庭成员身体健康就不必签约等因素，导致签约工作进展不顺利。

3 应对策略

3.1 健全培养制度，优化政策环境

全科医生的来源无非是两个渠道：外部引进和内部培训。就我国医学教育的现况而言，社区卫生服务中心目前应以“内部培训为主，外部引进为辅”，逐渐转为“外部引进为主，内部培训为辅”的全科人才培养策略。目前国内的医学院校大多没有全科医学专业，全科医生资格的获得又必须具有一定的临床经验，且需经过全科医师全国统考，这就造成外部引进人才的资源较少。上海市实行社区专科医生经过全科岗位培训转为全科医生的政策，一定程度上解决了社区全科医生人才短缺的现状。随着全科医学的重点发展，上海市将全科医生纳入住院医生培养的范围，大批高质量的全科医生将会成为社区家庭医生队伍的主要来源[2]。要提高全科医生队伍的配置水平，逐步达到每2 000～2 500人配置1名家庭医生。全科医生要“下得去、留得住、用得好”，不仅在于培训本身，更重要的是要营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境，建立一支稳定、高素质、居民信得过的全科医生队伍[3]。

3.2 加大宣传力度，促进居民签约

目前居民对家庭医生的概念还很模糊，这就对政策的宣传提出了极高的要求。应加大家庭医生责任制服务的广告宣传力度，通过电视、报纸、广播、社区宣传板等形式多渠道宣传家庭医生，使建立家庭医生制服务成为居民的共识，并通过服务来提高居民的认可度。出台医疗保险优惠政策引导百姓合理利用医疗资源；提高家庭医生业务素质、沟通水平和服务态度；开展家庭医生特色服务；免费建立健康档案；加强对全科医生服务质量及服务态度的动态跟踪，保证签约居民享受到最好的医疗卫生服务，提高居民签约率。

3.3 完善配套政策，推进家庭医生制服务

近几年来，北京、上海、深圳、广州等地区陆续试点家庭医生制试点服务，试点工作取得了阶段性成果。但每个地区的政策有所不同，包括人员培养机制、绩效考核方法以及管理监督机制等，目前尚未形成统一的家庭医生责任制服务模式。各个地区可在本地医疗卫生事业发展现状的基础上，结合当地人群的特点及经济状况，制定适当的、符合多方利益的政策框架，循序渐进地推进家庭医生责任制，并逐步扩大覆盖人群，使家庭医生真正成为居民的“健康守门人”。

在制度设计上，应该建立科学的家庭医生绩效考核体系，以服务数量、质量、居民满意度为主要衡量指标，在工作薪酬、职称晋升和评优创先上给予倾斜，实现多劳多得，优劳优得，激励全科医生及专科医生加入到家庭医生的行列中来[4]。另一方面，加强舆论宣传和政策导向，引导居民正确认识家庭医生及其服务模式，消除他们对签约家庭医生的心理及现实负担，对签约居民给予仔细、周到、热情的服务，使他们的预防-保健-诊疗-转诊-康复得到全程的守护，承担签约家庭医疗保健决策和控制医疗费用的职责，以此鼓励居民积极签约，提高签约率。

3.4 整合卫生资源，提升服务能力

“人人享有卫生保健”给医学提出了一个新的命题，即医学应为所有的人提供卫生保健服务，其目标是促进人的健康，而不仅是对疾病进行医疗。全科医学的服务领域涉及家庭及社区，服务内容涉及预防、治疗、保健、康复、健康教育等诸项[5]，全科医学与社区卫生服务的要求完全吻合。国外成功的经验告诉我们，家庭医生应建立团队式服务，除全科医生外，还可配备中医师、公共卫生医师、社区护士、营养师、康复师、社会工作者等作为助手；家庭医生以基本医疗为主，同时提供中医中药，疾病预防、健康教育、居家护理、心理疏导、社区康复等服务，以满足不同人群的卫生需求，使家庭医生能够全方位、全过程的提供医疗、卫生、保健服务。

家庭医生制服务在我国刚刚起步，随着我国医药卫生事业改革的不断深入，家庭医生制服务必将冲破万难，最终实现可持续健康发展。

[1]吴春容. 为什么要加强全科医师的人文教育[J]. 中华全科医师杂志, 2012, 10(11): 724.

[2]方吕, 张勘. 上海市全科医生规范化培训的进展与挑战[J]. 上海医药, 2012, 33(20): 17-21.

[3]李莉, 程莉, 张蓉, 等. 静安寺街道家庭医生制服务调查和分析[J]. 健康教育与健康促进, 2012, 6(7)：134-135, 146.

[4]杜兆辉. 城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J]. 中国全科医学, 2011, 14(11A): 3541-3542.

[5]赖小玫, 刘朝杰, 裴丽昆, 等. 澳大利亚全科医生培养使用方法对中国人才队伍建设的启示[J]. 卫生软科学, 2009,23(4): 470-473.