黄艳芳 林吉祥 印敏勇

(1.上海市浦东新区高桥社区卫生服务中心 上海 200137；2.上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心 上海 201204)

中医“治未病”首见于《黄帝内经》，后经历代医家不断实践与发展，其内容与方法得到不断完善和丰富，“未病先防”和“既病防变”是其理论精髓所在。按定义延伸，目前将医学干预点前移的方法和手段都理解为“治未病”思想的具体体现。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要病理特征，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1-2]。非酒精性脂肪肝已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一，临床治疗仍面临诸多难题。《素问·四气调神论》篇提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。针对非酒精性脂肪肝的发病特点，采用中医“治未病”理论和手段对易患人群进行前瞻性干预以防患，对已患人群进行前瞻性治疗以防变，将对非酒精性脂肪肝的防治有重要意义[3]。

1 “未病先防”对高危人群的干预

“未病”，是指针对某一疾病的病前状态。目前仍缺乏关于非酒精性脂肪肝的病因与发病机制的理想学说，原发性NAFLD与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的观点较为被认可。肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱和代谢综合征是NAFLD确定的危险因素[4]，通过培养健康理念和健康生活方式，强化体育锻炼，可以提高非酒精性脂肪肝的临床疗效；控制异常血糖、血脂、BMI水平可降低NAFLD的发病率[5-10]。运用“未病先治”的原则防治NAFLD，关键在于锁定干预对象并找准干预切入时相。

1.1 胰岛素抵抗人群

胰岛素抵抗是向心性肥胖、血脂异常、糖代谢紊乱、高血压同时并存和共同联系的基础。2010年非酒精性脂肪肝病诊疗指南修订版[11]采纳了英国学者关于NAFLD有明确的胰岛素抵抗相关性和遗传易感性的观点[2]。锁定胰岛素抵抗综合症患者及有NAFLD家族史者为非酒精性脂肪肝的“未病”人群。

1.2 肥胖人群

肥胖是体内脂肪，尤其是三酰甘油积聚过多而导致的一种状态。肥胖症中，99.0%以上为原发性肥胖，其形成与遗传、饮食及运动习惯密切相关；不足1.0%为继发性肥胖和医源性肥胖，为疾病或长期服用激素类药物所致。体质指数（BMI）是评估肥胖程度的指标，肥胖是非酒精性脂肪肝发病的确定危险因素之一[4]。日本一项研究提出将测量腰围作为早期筛查NAFLD的手段之一：成年女性以腰围85.0 cm作为临界值，其敏感性达到0.72，特异性为0.69；成年男性以腰围80.0 cm作为临界值，其敏度性达到0.75，特异性为0.78[12]。

预防肥胖类人群罹患NAFLD，首先应锁定两类“未病”人群：①易患肥胖而BMI＜25 kg/m2者：如有家族性聚集性肥胖症史的青少年、饮食量骤增的孕妇及哺乳期妇女、生活习惯骤然改变的学生及退休人员、运动量骤减的退役运动员等；②已患肥胖而B超未检出NAFLD者。

此类人群前瞻性干预的切入点，首先是培养健康理念，建立健康忧患意识；其次针对群体特征采取前瞻性干预，如孕妇与哺乳期妇女保持能量摄入与消耗的基本平衡、已患肥胖症者进行健康教育、采取低脂低糖平衡饮食、增加运动量等措施控制体重，防止脂肪过度聚集。

1.3 血脂、血糖异常人群

据流行病学调查，2007-2008年我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家之一[13]。血脂、血糖异常可同时存在并相互影响，胰岛素抵抗在此过程中扮演了重要角色。血脂、血糖代谢紊乱是非酒精性脂肪肝发病的重要危险因素。通过控制异常血糖、血脂水平等可以降低NAFLD的发病率[5-10]。

《金匮要略》中关于“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”的观点即是“治未病”思想的发展与应用。血脂、血糖紊乱者更易患非酒精性脂肪肝病，在此“未病”阶段，针对血脂、血糖进行积极干预将有效降低NAFLD的发病率，从而达到“未病先防”的目的。

1.4 遗传易感人群

非酒精性脂肪肝具有家族聚集性。有研究[14]指出，母亲妊娠期急性脂肪肝与受影响后代的线粒体三功能蛋白酶α亚单位G1528C基因突变有关，但并无研究证明NAFLD是遗传性疾病。后天环境因素在NAFLD的家族聚集性现象中起着更重要的作用，如饮食习惯、生活习惯及运动习惯的家庭环境影响等。另外由于肥胖、糖尿病、高脂血症等肯定危险因素存在遗传倾向性，也使得NAFLD的家族聚集性更为突出。

因此，对于存在NAFLD家族史及肯定危险因素家族史的家庭成员均可视为NAFLD易感人群，且干预时间应比其他易感人群更为提前，如怀孕期防止孕妇体重短期内过度增长，儿童防止偏食多糖、多脂、高热量食物，降低儿童期肥胖甚至儿童期脂肪肝的发病率。

2 “既病防变”对现患人群的干预

2.1 非酒精性脂肪肝的中西医认识

《徐大椿医书全集·难经经释》指出：“善医者，知病势之盛而必传也，豫为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也。”提出“治未病”思想不仅可用于疾病的预防，也可指导已患之疾的治疗，这就是“既病防变”。

脂肪肝是由各种致病因素导致肝脏脂质的合成与排泄失衡，引起肝细胞内三酰甘油堆积而形成。肝细胞由于受到增多的氧化代谢产物“二次打击”，导致脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化[15]。但初期的非酒精性单纯性脂肪肝是可逆的[15]，经有效干预可恢复正常，这正是“既病防变”的最佳切入时间。

积聚、癥瘕、肥气是现代医家普遍认同的脂肪肝中医病名[16]，其病位在肝，涉及脾肾两脏，发病原因不外乎饮食所伤、情志失调、劳逸失度及他病迁延引起痰湿浊瘀内停所致[17]。其病机以本虚标实为主，本虚主见脾肾两虚，标实主见肝郁、痰湿、血瘀等；且认为脾虚肝郁、痰湿内阻、痰瘀互结、肝肾不足等证随脂肪肝病严重程度和病程进展，其所占比例亦随之变化[16,18-19]。而痰瘀互结可能是脂肪肝向肝纤维化发展的主要病机[20]。历览近十年来的中医药防治NAFLD文献，所采取的中医辨证以从体质辨证[21-22]、老中医经验辨证[23-24]、中医症候因子分析法辨证[25]等较为常见，另外还有根据临床生化指标[26]及影像指标[27]辅助辨证。

2.2 “既病防变”的前瞻性干预措施

2.2.1 健康教育

在NAFLD的治疗过程中，患者的行为因素对疾病发展转归较药物作用影响更大。健康教育对于行为因素能产生较为直接和稳定的影响力。在疾病早期及全程通过健康教育加强认知干预，使患者正确认识NAFLD的发病危险因素，了解脂肪肝的发展及转归，可以提高临床疗效[28-29]。

2.2.2 情志干预

从祖国医学角度看，情志因素、劳逸失度是肥气、积聚、癥瘕发病的重要因素[17]。《素问·五营运大论》曰：“怒伤肝，悲胜怒；风伤肝，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤脾，酸胜甘。”提出五志对应五脏，情志即可致病，亦可治病。脂肪肝发病的初级阶段，以脾虚肝郁证所占比例最高[16,18-19]。《丹溪心法》亦载：“气血冲和百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病，多生于郁。”肝郁的主要病因病机即情志所伤而致肝气郁结。

因此，在NAFLD的治疗中，通过情志干预使患者保持五志调和，防治疾病传变，对治疗结果将产生积极影响。

2.2.3 药物干预

对于确诊病程较长的轻度非酒精性脂肪肝及中、重度患者，单纯的膳食和运动干预只能减轻患者的肝脂肪变，对其他肝组织学指标的改善尚待明确[4]。推荐使用的药物以针对并发症的为常见，如控制胰岛素抵抗类、降脂类等。另外还有吡咯列酮、维生素E等用于成年无糖尿病的NAFLD患者，但仍需明确其长期疗效和安全性[30]。

中医辨治非酒精性脂肪肝从本虚标实立论，有研究者认为脾虚肝郁是脂肪肝病最常见的证候，痰湿是其重要的病理因素，肾虚在其病机转化中具有重要地位[19]。在治疗上立足疏肝、理气、健脾、祛浊、祛痰、祛瘀等，近年文献所见选用的方剂有：逍遥散、平胃散、四逆汤、二陈汤、血府逐瘀汤等经方化裁或经验方[23,31]。

3 总结

《素问·脉要精微论》：“帝曰：病成而变何谓？岐伯曰：风成为寒热，瘅成为消中，厥成为巅疾，久风为飧泄，脉风成为疠。病之变化，不可胜数。”《类经》中对此注道：“此举风热之邪，以见致病之概，其他变化百出，有不可以数计者，亦犹此也。”提示疾病形成之后或因于将养生息失调、或因于治疗失当、或因于体质从化、或因于疾病本身的传变特性等，其“病之变化，不可胜数”。“治未病”理论的具体运用即是在存在危险因素而“未病”之时，采取“不治已病治未病”的前瞻性干预措施，化“未病”于“不病”；当邪已乱病已成之时即当“审时度势”、“豫为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合”，适时寻找最佳切入点与切入时间，防止疾病传变，以践“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”之理。

运用“治未病”思想，在合适的干预切入时相对易患人群及已患人群等重点对象采取健康教育、膳食干预、运动干预、情志干预等综合措施，对预防非酒精性脂肪肝的发生，以及防止或延缓其向高阶谱进展都有重要意义。

参考文献

[1]Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis[J]. Hepatology, 2006, 43(2 Suppl 1):S99-S112.

[2]de Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears[J]. J Hepatol, 2008, 48(Suppl 1): S104-112.

[3]Ali R, Cusi K. New diagnostic and treatment app roaches in non2 alco2 holic fatty liver disease (NAFLD)[J]. Ann Med,2009. 41(4): 265-278.

[4]Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE,et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the american association for the study of liver diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association[J]. Hepatology,2012, 55(6): 2005-2023.

[5]李金鹆, 童嘉毅, 韩振格, 等. 非酒精性脂肪肝病危险因素及防控对策研究[J]. 中国实用医药, 2010, 5(11): 98-100.

[6]张琳. 非酒精性脂肪肝64例临床分析[J]. 中国民族民间医药, 2010, 19(11): 163-164.

[7]张艳, 艾来提·米吉提, 鲁华. 137例非酒精性脂肪肝的临床特点及危险因素的分析[J]. 临床医学, 2009, 28(11):77-78.

[8]李山山, 张宏, 赵伟, 等. 2型糖尿病患者代谢综合征和非酒精性脂肪肝的相关性[J]. 天津医科大学学报, 2009,15(4): 677-678, 685.

[9]王建国. 非酒精性脂肪肝50例临床分析[J]. 西部医学,2007, 19(1): 97.

[10]余娜. 非酒精性脂肪肝检出率与生活习惯、血生化相关性研究[J]. 中国医疗前沿, 2012, 7(3): 96-97.

[11]范建高. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2010, 19(6): 483-487.

[12]Abe N, Honda S, Jahng D. Evaluation of waist circumference cut-off values as a marker for fatty liver among Japanese workers[J]. Saf Health Work, 2012, 3(4): 287-293.

[13]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M].北京: 北京大学医学出版社, 2011: 1.

[14]Sims HF, Brackett JC, Powell CK,et al. The molecular basis of pediatric long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency associated with maternal acute fatty liver of pregnancy[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 1995, 92(3): 841-845.

[15]张征波, 孙晓琦, 钱斐, 等. 脂联素在非酒精性脂肪肝中的作用及机制[J]. 世界华人消化杂志, 2011, 19(19): 2036-2042.

[16]程华焱, 曾斌芳. 脂肪肝中医病名的文献研究[J]. 新疆中医药, 2008, 28(6): 12-14.

[17]许雪荷, 贺松其, 段慧, 等. 非酒精性脂肪肝的辨治规律探析[J]. 新中医, 2009, 41(3): 8-9.

[18]高丽华. 对脂肪肝中医证型及治疗的探讨[J]. 光明中医,2007, 22(6): 85-86.

[19]吕英, 吕建阳, 王新月. 156例脂肪肝的中医证候学研究[J]. 北京中医药大学学报, 2007, 30(6): 427-429, 432.

[20]蔡建军. 脂肪肝肝纤维化指标与中医证型的相关性研究[J]. 湖北中医杂志, 2006, 28(12): 23-24.

[21]项凤梅, 邓科穗, 刘红宁, 等. 脂肪肝患者中医体质分类及相关指标分析[J]. 南昌大学学报(医学版), 2010, 50(12):21-23.

[22]王慧英, 李红梅, 杨蓓, 等. 141例脂肪肝患者的中医体质类型分布特点及其与证候的关系[J]. 北京中医药大学学报, 2010, 29(7): 500-502.

[23]张光明. 名医张学宾方药在脂肪肝中医应用[J]. 中外医学研究, 2011, 9(30): 60.

[24]代三红. 中医辨证治疗非酒精性脂肪肝516例[J]. 陕西中医, 2011, 32(11): 1478-1479.

[25]王慧英, 杨蓓, 李红梅, 等. 我院141例职工脂肪肝中医证候分布分析[J]. 北京中医药, 2010, 29(7): 530-531.

[26]宗湘裕, 杜长海, 刘宝珍, 等. 非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗、脂质代谢与中医证型的关系分析[J]. 北京中医药,2012, 31(7): 493-495.

[27]银浩强, 彭欣, 肖沪生, 等. 超声诊断非乙醇性脂肪肝在中医证型量化中的应用[J]. 中国中西医结合影像学杂志,2009, 7(6): 401-403.

[28]马祥. 非酒精性脂肪肝患者的综合干预效果分析[J]. 中外医疗, 2012, 31(9): 35-36.

[29]孙蓉, 盛国滨, 高琛, 等. 非酒精性脂肪肝的健康管理效果评价[J]. 黑龙江医学, 2012, 36(9): 694-695, 702.

[30]王莹, 高丽媛. 非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗的相关性研究[J]. 中华全科医学, 2011, 9(11): 1733-1734.

[31]王公义. 中医治疗脂肪肝的临床体会[J]. 实用医技杂志,2010, 17(10): 976.