柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病体会1则

2013-04-09黄宇新林勇凯梁桂洪卢锦东朱章志

环球中医药 2013年9期

黄宇新林勇凯梁桂洪卢锦东朱章志

·中医病案析评·

柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病体会1则

黄宇新林勇凯梁桂洪卢锦东朱章志

糖尿病病机复杂，辨证非见一端，中医多属“消渴”范畴，其典型症状或有不同，可见“口渴”、“咽干”、“多饮”、“多尿”等，均有伤津表现。笔者治疗一例2型糖尿病以口干苦为主症的患者，应用柴胡桂枝干姜汤辨证治疗，主要抓住患者口苦、便溏两个主症。口苦乃少阳病提纲证之一，而大便不能成形，太阴虚寒之故。以柴胡桂枝干姜汤驱邪扶正，斡旋阴阳，直入少阳、太阴，并以少阳为枢，使病从阴出阳，由阴转阳，令少阳枢机气和，太阴阳生津布，同解胆热脾虚、火郁水停之困。临床上柴胡桂枝干姜汤使用广泛，紧扣少阳转太阴之际，是本方辨证关键。

柴胡桂枝干姜汤；糖尿病；少阳转太阴

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均对该方有不同注解，临床应用中，该方论治病证病机总属：少阳郁热、太阴虚寒［1］。糖尿病患者病机复杂，辨证非只见一端，中医多属“消渴”范畴，其典型症状或有不同，可见“口渴”“咽干”“多饮”“多尿”等，均有伤津表现［2］。消渴经久不愈，津液损失伴发水饮內停等证。笔者以柴胡桂枝干姜汤治疗本病有效，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，55岁。2型糖尿病两年，一直有间断使用盐酸二甲双胍以使血糖控制在正常水平。二十年前曾因全身乏力，生活无法自理而入住广州中医药大学第一附属医院，辨证脾气虚弱，治疗一年后恢复生活能力而出院。今次以口中有干苦感一年有余而选择住院治疗。检测空腹血糖7.9 mmol／L，糖化血红蛋白7.3%，唾液流率测定正常，排除口干症。给予盐酸二甲双胍降糖治疗，血糖逐渐达标，但口中干苦感未有改善。患者本次入院寻求中医药治疗以解除口干苦的困扰。刻诊：口渴多饮，饮温水，小便频数，尿色白量少，夜尿多，每夜三四次。睡眠质量差，每夜睡到半夜一点多即醒，醒来自觉口干苦甚，需饮水方解，无法继续入睡。温度较热时则出汗，身热，手足冷。大便稍溏烂，胃口尚可。舌略红，苔微黄，左脉弦大，右脉细弱。

西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴、上消。辨证为：水饮内停，津液不足。病人口渴多饮，为典型上消表现。虽小便频数，但每次小便见色白量少，非“饮一溲一”之下消。口渴，非因水液摄入过少，又不见明显燥热津伤。此口渴因饮入之水不能化生津液、偏渗下焦二窍所致。其人左脉弦大，故可知其人内有水饮停聚，饮为阴邪，故喜饮温水。右脉细弱，因水饮内停，脾土无力健运，膀胱气化失常，津液不能上承口舌而口渴，膀胱开合失常而小便频数。故治口渴当利其内停之水饮，立治法：化气利水渗湿。方用五苓散，因之前使用降血糖西药控制血糖水平后并不能改善其口干苦症状，且血糖水平不高，在取得病人同意后停用控制血糖的二甲双胍。处方：猪苓12 g、泽泻20 g、白术12 g、茯苓12 g、桂枝8 g。水煎服，4剂。

二诊：空腹血糖7.6 mmol／L，小便状况改善，次数减少，每次尿量较为正常。但口苦口干等其余症状无明显好转，尤其口苦口干症状最为困扰。《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”邪入少阳，枢机不利，胆郁化火，胆火上炎则口苦，灼津则口干。少阳胆火循经上炎，扰动清阳，以致半夜醒而不能寐。火为阳邪，阳郁在里，不能舒达四肢，故见身热，手足冷，且冷不过肘膝。因少阳胆郁，故脉象左弦大，右细弱，病当在少阳。

辨证：少阳胆郁。治法：和解少阳、疏肝利胆。方用小柴胡汤合四逆散，因血糖情况尚在控制之内，不加服降血糖西药。处方：小柴胡汤：柴胡30 g、黄芩18 g、党参18 g、半夏18 g、炙甘草18 g、生姜18 g、大枣12枚，水煎服。另服四逆散：柴胡15 g、枳实15 g、白芍15 g、炙甘草15 g，水煎服，4剂。

三诊：空腹血糖7.8 mmol／L，患者表示口干苦症状并未能完全消除，仅睡眠情况有所改善，能睡到两点多，依然为夜尿所困扰。舌红苔黄，脉象如前。舌转红，苔转黄，其热象较前二次更为明显。水饮内停、津液受损，又见其热象出现，津热与水结，津伤与水热互结，气化失常，口苦咽干。

辨证：津伤有热，水热互结。治法：清热利水。遂投猪苓汤，同时继续密切检测血糖，不予降糖西药。处方：猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、阿胶15 g、滑石15 g。水煎服，3剂。

四诊：空腹血糖7.5 mmol／L，服药后，患者言停服上一诊的小柴胡汤合四逆散后，睡眠状况再度变差，仅睡到一点多即醒来，无法安睡，每夜醒来依然口干苦甚，需要饮水。白天口苦干、小便频数等症状均有一定程度改善，却都不能消除。患者再次表示，最希望改善的是口干口苦的症状。

总结前三次服药之机变，重新分析病机：少阳胆郁，三焦决渎失职，津液输布失常，故小便不利。水停津伤，津不上承，胆郁化火，故见口苦、口干。肝胆相表里，每夜11点至1点为胆经主时，1点至3点为肝经主时，肝胆气郁不能正常疏泄，气郁化火，故病人于此时口干苦甚而醒。左脉弦大，侯少阳胆郁、水饮內停。由病人病史可知病人曾因全身无力入院，脾主四肢肌肉，此次又见其右脉细弱，可知病人脾虚。木土不和，木郁乘土，其脾益虚，脾虚生寒，故津液代谢失常而见水饮內停之证。病机概括为少阳胆郁化火，太阴脾虚生寒，水饮內停，津液不足。

辨证：胆热脾寒、水停津亏。治法：利胆清热、温阳健脾、逐饮生津。方用柴胡桂枝干姜汤，由于前方用猪苓汤后血糖稍有降低，暂不降血糖西药。处方：柴胡40 g、桂枝15 g、干姜10 g、天花粉20 g、黄芩15 g、牡蛎10 g、炙甘草10 g。水煎服，3剂。

服药3剂后，空腹血糖为7.3 mmol／L，病人各病证均有所改善，白天小便情况良好，已无口干口苦症状。夜晚睡眠已可睡至三点之后，且醒来口干苦症状也明显减轻。效不更方，继续投柴胡桂枝干姜汤。由于监测其血糖水平在不服用西药的情况下控制在7.3 mmol／L以内，暂时停用降糖药，继续服用柴胡桂枝干姜汤调理半月余，口干苦症状基本消失，小便状况正常，睡眠可睡至早晨五点多，患者打算出院。检测血糖7.2 mmol／L，嘱其出院后定期复查血糖水平。

2 按语

柴胡桂枝干姜汤驱邪扶正，斡旋阴阳，方中柴胡、黄芩相配，疏少阳之郁，清胆郁之火。脾虚生寒，水饮內停，饮为阴邪，故用桂枝伍干姜，温阳健脾，通阳化饮。天花粉配牡蛎，实为栝蒌牡蛎散，其中天花粉清热生津、牡蛎逐饮散结。炙甘草调和诸药，且合桂枝干姜则辛甘化阳，又助栝蒌牡蛎散生津止渴功效。此方可令少阳枢机气和，太阴阳生津布，同解胆热脾虚、火郁水停之困。本方治疗糖尿病在临床应用中有一定基础，观察表明柴胡桂枝干姜汤具有较好的降血糖和降血脂作用［3］。方中天花粉具有清热生津的效果，现代药理学研究表明丙酮分级沉淀粗提物可以抑制脂肪分解，具有胰岛素样活性成分［4］。糖尿病模型小鼠的黄芩苷实验研究提示黄芩中的黄芩苷在一定的剂量范围内能降低糖尿病小鼠的血糖，显著提高抗氧化酶的活力，对糖尿病有一定防治作用［5］。

柴胡桂枝干姜汤证，属少阳转太阴之际，寒热错杂，症状复杂，仅治津伤、治水饮、治肝胆、治火热均不能奏效。此方直入少阳、太阴，并以少阳为枢，可使病从阴出阳，由阴转阳［6］。由此方证病机，刘渡舟教授使用柴胡桂枝干姜汤的临证经验时，主要抓住患者口苦、便溏两个主症。口苦乃少阳病提纲证之一，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火多见，故口苦反映少阳的邪热有现实意义［7］。《伤寒论》太阴病提纲为：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”刘教授认为，阳明主合，实则大便秘结，太阴主开，虚则大便溏泄。此证太阴虚寒，大便必难成形［7］。关于津伤在病机中的体现，胡希恕先生认为：“伤寒五六日，为表病传半表半里之期，但因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里阳证变为半表半里阴证。”［8］而对于水饮內停是否为兼见证的问题，为如今争议部分。肯定存在水饮内停之机者如日丹波元坚、舒驰远、唐容川、郑钦安，以及现行高等中医院校《伤寒论》教材亦持此观点。其依据为“胸胁满微结”，“小便不利”，“口渴”。盖少阳分手足二经，胆与三焦均属之，当胆火内郁，枢机不利，疏泄失常时，则三焦决渎之职，必为之阻滞，以致水饮停蓄不行。水饮结于少阳之经，故胸胁满微结，水蓄于下，膀胱气化失职，故小便不利。水饮内停，气不化津，则见口渴。而如成无己、汪苓友、柯琴、方有执、吴仪洛、当代伤寒学家裴永清等人则否定水饮内停，强调津液损失之机［9］。笔者认为，此方证在临床表现中，水饮内停，津液损伤两证，往往可以同时存在。水饮内停，可致津液无源，津液损伤。津液损伤，输布不利，又引起水饮内停，两个可以同时存在。

少阳胆郁，津液受伤，见口苦、口干、脉弦，太阴脾虚，又有大便溏烂、腹满纳差等症状，脾不健运，津液输布不利，津伤水停。尤其需要注意水饮的来路，此为区别一般少阳水停之要点。若是因少阳三焦不利，膀胱气化失司，小便不利，会导致水饮内停，却非本方之证。之所以用干姜、桂枝，可知此处水饮乃源于脾阳不足，运化失职，寒湿水停，按刘渡舟的说法，紧扣少阳转太阴之际，是本方辨证关键。在辨证过程必须联系每个症状，综合思考，方能切中病机。

［1］魏亚杰，石凯峰.柴胡桂枝干姜汤临证心得［J］.河南中医，2013，33（4）：495-496.

［2］程保智.柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病体会［J］.中国中医药信息杂志，2011，18（5）：82-83.

［3］王艳芳.温脾补肾舒肝法治疗糖尿病高脂血症临床观察［J］.中国中医急症，2009，18（7）：1041-1042.

［4］汪猷.天花粉蛋白［M］.北京：科学出版社，1990：5.

［5］李云巍.黄芩苷对四氧嘧啶致小鼠糖尿病降糖作用的研究［J］.昆明医学院学报，2009，30（6）：5-8.

［6］王春勇.柴胡桂枝干姜汤临证探析［J］.河北中医药学报，2008，23（4）：9-10.

［7］张保伟.刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用［J］.中医药学刊，2002，20（1）：9，12.

［8］冯世伦，张长恩.中国汤液经方［M］.北京：人民军医出版社，2004：183-184.

［9］马永剑.丁象宸谈柴胡桂枝干姜汤证病机与方解［M］.北京中医药，2013，32（5）：351-353.

R255.4

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.011

2013-05-18）