肖 蓓 刘洪珍 齐少春

肖蓓:女，本科，主管护师

主动脉夹层(AD)是主动脉腔内的循环血液在主动脉压力的作用下从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，在中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴方向延伸扩展，形成主动脉壁双层分离的状态。其临床特点为起病急，病情进展快，早期死亡率高，50%死于48 h内［1］。腔内隔绝术用于主动脉夹层患者的治疗，具有创伤小、恢复快和住院时间短等特点。然而其术后并发症的发生，仍具有一定风险，如不及时抢救和积极治疗护理，对患者的预后和生命都有很大影响。我院2010年1月～2013年1月共收治39例行腔内隔绝术主动脉夹层患者，现将术后并发症的观察及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院收治的39例主动脉夹层并实施腔内隔绝术的患者作为研究对象，男24例，女15例。年龄26～85岁，平均53.4岁。入院后患者均行CT增强扫描、磁共振检查证实为DeBakeyⅢ型主动脉夹层。

1.2 方法所有患者均在数字减影血管造影室先行主动脉造影，患者仰卧于造影检查台上，经全麻成功后，行右腹股沟直切口，显露右侧股总动脉。穿刺股动脉，插入6 F动脉鞘，经右侧股动脉鞘引入造影管，确定导管位于真腔行造影。明确夹层破口位置及大小，标记左锁骨下动脉、夹层破口位置，沿造影管引入300 cm长的支持导丝至升主动脉，切开右股动脉，沿支撑导丝送人覆膜支架，定位后快速退出鞘管使支架释放，支架弹开良好。重复主动脉造影:支架与血管壁紧密结合，主动脉夹层原发破口处假腔血流基本消失。撤导管及鞘，吻合股动脉，缝合皮下组织及皮肤。

2 术后并发症的观察与护理

2.1 急性肾衰竭的观察与护理急性肾衰竭是主动脉夹层最常见的并发症之一，常发生在术后48 h内。手术由于应激反应，抗利尿激素分泌增加可出现暂时性少尿［2］。病情发展快可出现尿检异常及肾功能急剧恶化，因累及肾动脉而影响肾脏血液供应，产生肾血管性急性肾衰竭。因此术后应密切观察24 h尿量及颜色，嘱患者多饮水，每日2000～2500 ml，使每小时尿量不少于50 ml。评估肾脏情况，观察有无全身水肿的征象，定期测量患者的生命体征和意识变化，配合医师做好肾功能各项指标的观察，如发现病情变化，立即报告医师，遵医嘱给予利尿、扩容等治疗。

2.2 切口感染的观察与护理切口感染多因切口较深，缝合不严密形成口小底宽的死腔，极易发生脂肪液化和渗液积存，且腹股沟区靠近会阴部，皮肤皱褶多易隐藏细菌，也可引起切口感染。术后应密切观察患者切口处有无红肿热痛、渗液等现象发生，注意观察体温的变化，定时监测血常规，如发现切口感染，立即敞开切口彻底清创，全身应用细菌敏感抗生素，切口局部定时换药。换药时严格遵守无菌操作，使用75%的乙醇湿敷治疗，每日3次，每次湿敷2～3 h。

2.3 内漏的观察与护理内漏是主动脉夹层腔内隔绝术最常见的并发症，是支架植入后血液以各种途径继续流入假腔，由于支架近端或远端密封不严所致，或支架植入后由于瘤体重构所致迟发型内漏［3］。对于此类患者术后应严密观察是否有胸背部疼痛及血压升高，并及时报告医师，严格控制血压，复查CT了解有无内漏发生。

2.4 脊髓缺血性损伤的观察与护理脊髓缺血性损伤和截瘫是胸腹主动脉夹层围术期常见的严重并发症［4］。表现为下肢轻瘫或截瘫，因覆膜支架会封堵脊髓动脉而影响脊髓供血，出现截瘫;也可将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。尤其是夹层累及胸、腹主动脉至Adamkiewicz动脉起始部分时，Adamkiewicz动脉暂时性或永久性闭塞，从而不可避免地造成脊髓下胸及腰段缺血，最终导致下肢瘫痪及感觉缺失［5］。因此术后应密切观察患者四肢肌张力变化情况，有无皮肤感觉减退，观察神经腱反射及肢体的末梢血液循环、足背搏动情况，注意皮肤颜色、温度的变化，发现异常立即报告医师。早期使用药物可改善部分症状:大剂量糖皮质激素，可改善伤后脊髓血流和微血管灌注;钙通道阻滞剂减轻受损血管的痉挛，改善脊髓缺血情况;兴奋性氨基酸拮抗剂使平滑肌舒张，减轻受损血管的痉挛，改善脊髓缺血;还作用于在神经组织病理损害过程中起作用的谷氨酸等兴奋性神经递质的受体，减轻神经组织的损伤［6］。

3 结果

39例主动脉夹层患者均成功植入覆膜支架，主动脉夹层破口均被隔绝，术中无1例患者死亡;术后住院期间因急性肾衰竭死亡1例，切口感染2例，无内漏，无脊髓损伤;治愈38例，平均住院天数20.5 d。

4 小结

本组资料通过回顾性调查39例施行腔内隔绝术的主动脉夹层患者，并对其术后并发症的观察及护理实施总结，体会如下:主动脉夹层发病急、进展快、病死率高。尽管经介入治疗创伤小、并发症少，但术后仍存在病情变化的风险，因此对术后护理的要求更高。术后除了严密观察患者的生命体征外，更要注意观察尿量，预防肾功能衰竭;注意切口的情况，以防切口感染;观察患者上肢、下肢血运及末梢循环以及肌张力和腱反射情况，防止截瘫及肢体缺血的情况发生;保持切口干燥防止感染。因此，术后防止并发症出现及积极护理，对提高患者术后的生存质量和手术成功率有着重要意义。

［1］李杨.主动脉夹层危险因素的研究新进展［J］.中国循证心血管医学杂志，2013，5(3):318－320.

［2］陈培雪，赖淑蓉，杨云英.主动脉夹层腔内修复术后观察及护理［J］.中国医药导报，2010，7(22):143－144.

［3］周小颖，曹喜才，聂春辉.18例危重主动脉夹层腔内隔绝术护理［J］.当代医学，2010，16(5):114－116.

［4］杨超，周钧，杜玲，等.胸腹主动脉夹层手术脊髓损伤标记物临床研究［J］.中国实验诊断学，2011，15(7):1143－1145.

［5］王茂华，金星，吴学君.腔内修复术成功救治外伤性主动脉夹层伴截瘫一例［J］.介入放射学杂志，2012，21(12):1059－1060.

［6］申林娜，王家平，朱榆红.胸主动脉夹层动脉瘤的神经系统并发症及处理［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(3):93－96.