ICU科气管插管非计划性拔管的原因及措施

2013-04-09赵雪梅

黑龙江医药科学 2013年6期

赵雪梅

(德州市人民医院ICU科，山东德州253014)

伴随着护理事业的不断发展，重症加强护理病房在二级以上医院已得到了广泛开展，是集相关急救知识、技术、先进的设备于一体的病房，由于监护室患者的病情多危重，常需要置留气管插管等管道以维持患者生命。机械通气技术在ICU被广泛开展，是一种常见操作，也是在临床上建立机械通气最简单、快速、有效的方法。因此，气管插管的护理是ICU护理工作的一项重要内容，直接影响ICU患者的呼吸质量，决定患者抢救的成功率。非计划性拔管的发生率是衡量ICU护理质量的重要指标之一，一直是护理中的难题。气管插管非计划性拔管又称意外拔管，是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除，一旦发生，它能引起上呼吸道损伤、误吸、呼吸紊乱，心律失常，呼吸功能衰竭[1]。目前，意外拔管被认为是ICU中最常见的气道不良事件，可延长患者机械通气时间及住院天数，增加医疗费用。因此，ICU气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医护人员关心的问题，通过对ICU患者非计划性拔管原因的分析，制定出一套护理干预对策和培训计划，以促进护士的日常护理工作，有效的降低了非计划性拔管的发生，挽救患者的生命，现将非计划性拔管发生的原因及措施综述如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院自2011－04～2013－01 ICU收治的经口气管插管患者50例，随机分为观察组和对照组各25例，其中观察组男13例，女12例;年龄25～85岁，平均55岁;意识清楚15例，昏迷10例;诊断:心脏搭桥2例，慢性阻塞性肺病3例，重型颅脑损伤6例，呼吸衰竭8例，脑出血6例;对照组男15例，女10例;年龄26～80岁，平均50岁;意识清楚13例，昏迷12例;诊断:心脏搭桥4例，慢性阻塞性肺病2例，重型颅脑损伤7例，呼吸衰竭5例，脑出血7例;两组患者在性别、年龄、意识状态等方面比较，差异没有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组给予ICU科常规护理。观察组在常规护理的基础上给予预防性措施，具体方法如下。

1.2.1 原因分析

1.2.1.1 患者意识障碍未能及时采取肢体制动:患者的意识障碍与非计划性拔管具有密切关系，ICU病人因各种原因导致意识障碍，意识越差，患者自行拔管的风险就越高，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占20%，尤其是昏迷、躁动、麻醉未清醒的患者，在实施吸痰，翻身等刺激性操作时，要妥善固定肢体，避免烦躁情绪，自行将气管导管拔除。

1.2.1.2 缺乏科学的镇静措施:对于清醒烦躁患者，拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，若不能合理使用镇静剂，往往因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，产生恐惧感，对约束肢体有强烈反感的患者，也可通过移动躯体、摆动头部、摩擦床沿等，因不能耐受气管插管而自行拔管。

1.2.1.3 缺乏妥善固定:经口插管的患者导管对口腔黏膜的刺激致唾液分泌增加，导管的胶布浸湿污染，胶布粘连性降低，固定不牢。若护理人员未及时更换固定带，患者转头时导管能上下左右移动，自行脱落。

1.2.1.4 医疗护理操作不当:导管固定方式欠妥，而护士在进行口腔护理、吸痰或翻身等常规护理时，操作动作不当或导管受到过度牵拉导致意外脱管。

1.2.1.5 患者心理因素:ICU重症监护室患者大多处于昏迷、意识不清，因此，护士对患者的健康教育工作相对薄弱，病人对全身各种管道的认识不足。从而产生紧张、恐惧心理，厌恶插管，同时，对大手术后患者给予被迫体位，疼痛刺激的本身，可引起患者烦躁，病人多因自觉不适而拔管。

1.2.1.6 导管因素:气囊破裂或漏气是导管脱落的主要因素之一，此时，应考虑重新置管对患者气道黏膜损害，一般拔除气管插管次日予以重新置管。

1.2.1.7 环境因素:ICU重症监护室环境蔽塞，限制了陪护，家属不在患者身边，护患沟通不良，加上患者病情危重，ICU的特殊环境仪器设备的嘈杂声，光污染，加重了患者焦虑不安的情绪。使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等不良心理，让已经清醒的患者感到孤独无助、恐惧，甚至引起不同程度的行为反常和睡眠异常，气管插管作为异物存在于患者气道，患者不能说话，从而导致非计划性拔管的发生。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 加强心理护理:对于意识清醒的病人，应加强宣传教育，使患者理解并真正意识到此插管的重要性。患者多伴有心理烦躁、抑郁，加强护患沟通，改善患者的舒适，告知插管的目的、重要性及自行性拔管的危害，借助家属的力量树立患者战胜疾病的信心。同时，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，告知患者尽量避免用力咬导管或试图用嘴移动导管增加不适感，若插管过程伴有不适，可采用非语言沟通方式进行交流。如眼神、手势、点头示意、书写等。同时教会患者合理配合呼吸机，做到人机协调。麻醉清醒后的患者，护理人员应耐心地介绍环境、手术情况、插管的重要性，护理人员要注重患者的心理护理，通过与患者的沟通与宣教，尽量减轻患者插管不耐受，音乐疗法具有良好的心理治疗作用，减少其恐惧焦虑心理，科学有效的护理措施，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低患者自行拔管的机率。对无法耐受的患者，要适量给镇静剂;对于意识不清，烦躁不安的患者要使用约束带对患者适当的约束，体位的舒适护理，翻身不到位是引起体位不适的主要因素，因此，护士应适当缩短翻身时间，满足患者更换体位的需求。同时，妥善固定管道，保证患者管路的安全，减少医疗事故的发生。

1.2.2.2 合理使用镇静剂:合理的镇静是防止气管插管管道滑脱的重要手段之一，降低非计划性拔管及气压伤等并发症的发生。应遵医瞩使用静脉持续镇静剂，对于躁动不安、不能耐受气管插管的患者，结合其伴随的临床症状，选择最佳的镇静方案。使患者舒适、安全地度过不耐受期。对于气道反应较强烈、人机协调较差或异常烦躁的患者可给予丙泊酚或咪唑安定微量泵推注，在使用过程中，护理人员每隔4 h进行镇静评分，可大大减少患者的不适感，使患者感觉舒适。提高护士吸痰技术，吸痰是呼吸道管理的重要一环，使每次吸痰都能彻底有效，减少反复吸引的次数。有效地减少患者自行拔管的发生率。

1.2.2.3 合理分配人力资源:目前，在护理人力资源较为短缺的现状下，ICU护理工作量应实行弹性排班制度，合理配置人力资源，对特殊时间段要求护士加强巡视，避免不良事件的发生。ICU护士应专业知识扎实、洞察能力强、应变迅速，强化科室业务学习，加强质量安全管理，对白天有拔管倾向的高危患者要重点做好交接班，增强护理人员的责任心，在夜间拔管的高危时段增加评估次数。观察气管插管的深度，评估患者的意识状态及约束的有效性，从根源杜绝非计划拔管的发生。如出现问题，应及时处理，有相应的补救措施，制定各项应急预案[2]，对患者进行简易的辅助呼吸，应对可能出现的各种危急情况，保证患者的安全。

1.2.2.4 及时有效的肢体约束:护理人员在充分评估置管病人耐受程度的基础上，给予及时有效的肢体约束，以防意外拔管。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm，松紧度以能容纳1～2根手指为宜，利用附有软垫的约束带，将患者的腕部固定在床栏上，约束带的绳结不可打活结，防止患者自行解除绳结。对躁动的患者，必要时使用约束背心，防止患者突然坐起。约束前向家属解释约束的目的和意义，并请家属签署知情同意书。

1.2.2.5 妥善固定气管插管:选择两根粘性较好的胶布以“x”交叉固定于颊部，定导管并记录插管深度，也可用3M贴敷贴于颊部胶布上，增加牢固度。如有固定带松动或污染时及时更换，每次口腔护理都要更换胶布，并随时检查有无导管移位，及时发现和减少危险。

1.2.2.6 充分掌握拔管指征:ICU气管插管患者非计划性拔管是严重的护理不良事件，不仅给患者带来了二次痛苦，同时可加重呼吸衰竭。医护人员要在全面评估患者意识，全面掌握拔管指征，充分认识其危害性，加强责任心，将非计划性拔管率降到最低限度，提高护理质量。