李伟东，赵磊，张忠云，段启林，黄桂晓，曾静，甘露，黄树声

（深圳市第五人民医院泌尿外科，广东深圳518001）

经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生90例

李伟东，赵磊，张忠云，段启林，黄桂晓，曾静，甘露，黄树声

（深圳市第五人民医院泌尿外科，广东深圳518001）

目的探讨经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生（BPH）的价值。方法对90例BPH患者行经尿道等离子腔内剜除术。采用ACMI等离子双极电切环与电切镜鞘相结合，在前列腺尖部找到增生的腺体与前列腺外科包膜之间的间隙，沿此间隙将增生的腺体从前列腺外科包膜上剥离，剜除，切碎。之后处理尖部，使增生的前列腺腺体完整剥离，达到彻底切除的目的。分析手术安全性、彻底性及效果。结果88例成功行腔内剜除术，2例因层次不清而采用普通顺行切除。剜除过程中，多数病例腺体与外科包膜界面清楚，腺体血供减少，未损伤前列腺外科包膜，切除腺体较彻底。随访6～18个月，患者症状改善明显，无严重并发症。结论经尿道等离子腔内剜除术治疗BPH效果好，具有安全、彻底、不易损伤前列腺外科包膜等优点。

等离子；良性前列腺增生；剜除术

2009年6 月至2010年6月，我院采用经尿道等离子双极前列腺腔内剜除术治疗良性前列腺增生(BPH)患者90例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者90例，年龄60～93岁，平均69.5岁；主要表现为进行性排尿困难、尿频、尿不尽感、尿潴留等，夜尿4～9次，国际前列腺症状评分(IPSS)(28.2±3.2)分，生活质量评分(QoL)(4.42±0.6)分。肛检：前列腺增大Ⅰ～Ⅲ度，均未及明显硬结，肛门括约肌张力无明显减退。查血前列腺特异性抗原(PSA)2.9～13.2 ng/ml，最大尿流率(8.0±4.2)ml。经腹超声均提示前列腺增生，残余尿量55～980 ml，平均(121±32)ml。超声测量前列腺径线计算出重量：30～50g 46例，50～80 g 33例，80 g以上11例。患者均诊断为BPH，其中合并急性尿潴留28例，合并膀胱结石17例，无上尿路积水患者。合并冠心病23例，合并高血压47例，糖尿病26例。

1.2 手术方法采用美国ACMI等离子双极电切镜，切割环为双极双环。腰麻或硬膜外麻醉，生理盐水连续膀胱灌注，压力70 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），进镜后观察膀胱尿道和前列腺增生情况，如发现膀胱结石先行碎石治疗，将结石碎块冲出体外。在精阜平面点切开尿道黏膜之后斜切60°向前列腺外科包膜方向切割，找到增生的腺体与前列腺外科包膜之间的间隙，缩回切割环，用镜鞘将腺体组织沿外科包膜向膀胱颈方向逆行推切，边推边撬边剥离，此时在镜下可观察到腺体向膀胱方向上翻，外科包膜面可见分布的腺体供应血管，见到血管出血可止血，直至腺体被推至膀胱颈部时，呈卷状时停止推切，此时可以由12点处自上而下，按顺序将已剥离的腺体快速切碎，冲出。再仔细检查外科包膜平面有无残存腺体，如有可切平创面，之后处理尖部。对于较大腺体可在6点和12点切沟，将腺体分成几部分行分块切除。如术中出现增生腺体与包膜层次不清，则及时改用传统切除方法。最初10例患者，我们采用分段切除方法：先在6点、10点、2点切一深达包膜的沟，之后分段剜除。10例之后采用全层整块剜除。剜除过程中，多数腺体与前列腺外科包膜界面清楚，增生腺体血供减少，利于快速切除，切除效率高，均未损伤前列腺外科包膜，切除腺体较为彻底。

1.3 随访术后门诊随访，术后3个月时再次评价IPSS、QoL，复查尿流率及B超残余尿，以后每3～6个月门诊随访1次。

1.4 统计学方法各组数据以均数±标准差(x-±s)表示，应用SPSS12.0统计软件进行数据处理，手术前后自身对比采用配对t检验。结果以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组90例中，有88例行前列腺腔内剜除术成功，另有2例因术中发现增生腺体与包膜层次不清等原因未能顺利剥离而改为顺行等离子切除术，手术顺利。手术时间35～185 min，平均72 min。切除腺体组织26～138g，平均40g。出血量80～650ml，平均(150±30)ml，1例输血。术后膀胱持续冲洗时间1～3d，术后留置尿管时间5～9 d，平均5.8 d，未发生电切综合征，无直肠和膀胱穿孔等严重术中并发症，拔管后短暂尿道刺激症状16例，尿道外口狭窄1例，短暂血尿8例。术后3个月IPSS评分平均(5.6±3.9)分，QoL评分平均(2.5±0.3)分，最大尿流率平均(18.2±3.2)ml/s，术后B超残余尿（32.5±12.2）ml。手术前后的IPSS评分、QoL评分、最大尿流率及B超残余尿的差异均有统计学意义(P＜0.05)。所有患者随访6～18个月，平均13.2个月，无尿失禁及排尿困难发生。

3 讨论

在良性前列腺增生的微创治疗中，经尿道前列腺电切术（TURP）被誉为治疗的金标准[1]，但近期并发症达18%[2]，特别由于采用葡萄糖液作为冲洗液，如切破前列腺外科包膜，则很容易发生经尿道电切综合征(TURS)，一旦发生TURS，死亡率很高，为此泌尿外科医生宁愿残留一些腺体而不愿冒切破前列腺外科包膜而导致TURS的危险，因此无论是TURP，还是TUVP都对腺体的彻底切除未予重视。而最新的经尿道前列腺钬激光切除术、经尿道前列腺绿激光切除术、经尿道前列腺铥激光切除术等各种激光前列腺切除术均以手术简单、易操作、出血少、恢复快为其突出优点，但也同样未重视增生腺体的彻底切除。而由刘春晓[3]首先报告的经尿道等离子前列腺剜除术第一次能较为彻底地切除增生的腺体，而且又不易切破前列腺外科包膜[4]，因而具有其他微创方法所不具备的独特优点。他们使用的是英国佳乐等离子双极电切系统，电切袢为单环，而我们使用的是美国ACMI等离子双极电切系统，电切袢为双环，外面的环是回路环，只能凝血不能切割，因此虽然我们认为他们的剜除术有很多优点但迟迟未开展。后来我们在较小腺体上试用，只需把环倾斜即可以实现点切，最初我们采用先在6点、10点和2点切三条沟，然后分段推切，剜除。10例之后就采用前列腺整体推切的方法，手术顺利，疗效理想，无严重术中术后并发症出现。

手术体会如下：1）寻找增生腺体与前列腺外科包膜之间的间隙十分重要，看到前列腺外科包膜上的裸露的血管即为包膜，以此为界线用镜鞘边切边往上撬，可以在镜下清楚的见到腺体自包膜剥离下来。2）进行整体切除时，要注意在剥离到膀胱颈部要及时停止，防止脱落到膀胱内不易切碎而延长手术时间。3）在对已剥离的腺体进行切割时，要先把近膀胱颈部的游离的腺体组织切干净，防止游离组织在膀胱颈部形成活瓣，在用艾力克冲洗时阻塞镜鞘出口，造成切下的腺体组织碎片冲不出来，堆积在膀胱内，影响切割及止血，视野不清。我们开始有2例大腺体出现这种情况，只好用电切环把腺体组织勾出来找到活瓣之后切下才顺利把组织冲洗出来。4）初学剜除术时因怕损伤尿道外括约肌，故选择点切位置较为保守，最后仍需修理尖部，数例病例后，采取先找外括约肌再定点切位，既可以达到剜除前列腺后不必再修理尖部，使手术速度加快，又不会损伤外括约肌。5）经尿道前列腺剜除术适合较大体积的腺体[5]，可明显缩短手术时间，减少术中出血量。因为无论对大小腺体，剜除所用的时间大体相当，而行无血切除的时间大腺体切割时间要略长一些，但是比普通电切所用时间大大缩短，因此对大腺体有较大优势。

总之，我们认为经尿道等离子双极前列腺腔内剜除术是经尿道前列腺切除术中的一种新技术，手术效果好，具有安全、彻底、不易损伤前列腺外科包膜等优点。

[1]Zwergel U,Wullich B,Lindenmeir U,et al.Long-term results following transurethral resection of the prostate[J].Eur Urol,1998,33 (5):476-480.

[2]郑少波,刘春晓,徐亚文,等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(8):558-559.

[3]刘春晓.经尿道前列腺腔内剜除术[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(1):90.

[4]卞军,刘春晓,郑少波,等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究[J].南方医科大学学报, 2008,28(5):742-745.

[5]孙星慧,吴卫真,林文洪,等.经尿道等离子体电切加剜除术治疗BPH[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(5):370-371.

Clinical effect of bipolar plasmakinetic transurethral enucleation in the treatment of benign prostatic hyperplasia

LI Wei-dong,ZHAO Lei,ZHANG Zhong-yun,DUAN Qi-lin,HUANG Gui-xiao,ZENG Jing,GAN Lu,HUANG Shu-sheng. Department of Urology,the Fifth People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate clinical effect of bipolar plasmakinetic transurethral enucleation in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsNinety patients with BPH undergoing bipolar plasmakinetic transurethral enucleation were enrolled in this study.ACMI bipolar plasmakinetic wire loop and sheath were used to find out the latent division between gland lining and the surgical envelope of the prostate.According to the division the whole central part of the prostate was removed from surgical envelope and chipped.The safety and effect of the treatment were analyzed.ResultsEighty-eight patients were performed transurethral enucleation of prostate successfully,and 2 patients

conventional enucleation.The border of hyperplastic gland and the surgical envelope were clear in most patients,and the gland had less blood supply,which facilitated thorough resection.During the follow-up of 6～18 months,the patients’syndrome were greatly relieved,with no severe complications.ConclusionBipolar plasmakinetic transurethral enucleation is effective,safe,thorough for treating benign prostatic hyperplasia,unlikely to injury surgical envelope.

Plasmakinetic;Benign prostatic hyperplasia;Enucleation

R697+.3

A

1003—6350（2013）06—0869—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0372

2012-10-25）

张忠云。E-mail：zzy973239@163.com