梅 明 郭 丽 李晓姣

(宁夏回族自治区银川市中医医院儿科，宁夏 银川 750001)

下法的医疗实践过程是随着医家认识疾病、治疗疾病的理念日趋成熟的过程。随着医家对疾病认知水平的提高，下法的内涵和外延不断拓展，并逐渐与其他治则交融贯通，形成了许多新的思维闪光点。

《黄帝内经》中下法的基本理论框架和张仲景所确立的承气诸法的治疗模式，为下法打下了坚实的理论和实践基础，其后从金元到明清出现了关于下法的“百花齐放”、“百家争鸣”的良好学术氛围。在这些关于下法的理论拓展及医学实践中，张从正的“下者是推陈致新也”、“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌”，叶天士的“腑宜通即是补”的“通下补虚”论，吴鞠通的“急下存阴”法，吴又可的“下不厌早”论，唐容川的“止血独取阳明”、“攻之不啻补之矣”的血证论治疗思想等诸多观点，除将下法的广义治疗思想发挥到极致外，无一例外地表明了下法的另一重要作用：下能补虚。为进一步完善这种理论，使之更好地为临床实践服务，探讨如下。

1 下法的直接补虚作用

下法的理论框架和治疗模式是张仲景《伤寒论》奠定的，有峻下、缓下、润下、导下诸法诸方。其中润下和导下的治疗原则及方药的建立使以后诸医家认识到了下法的直接补虚作用，并在此基础上加以拓展和深入。

对于胃实热结、肠燥津亏、脾阴不足、不能为胃行其津液的脾约证，治疗用麻子仁丸，治疗法则由峻下热结变为润下滋阴，治疗药物也相应地选用麻子仁、杏仁，既可润肠通便，属下法的用药范畴，兼能滋阴润燥，此法此方是运用下法而达到扶正补虚作用的典型方剂。后世温病学派在这种既能攻下又能直接滋阴补虚的治疗思想指引下，由峻下热结又灵活变通为急下存阴，开创了治疗温病保津存阴的另一种治疗途径。这其中的关键便是充分认识到了合理的下法能直接补虚这一理论基础。

另外，《伤寒论》中治疗阳明病，本自汗出、复有发汗、加之小便自利，致使津液内结、大便结硬、干涩难解，“当须自欲大便”时，用蜜煎做成坐药“导而通之”。这里导法的应用为下能补虚扶正提供了一种新的途径，对于津液亏损，大便硬结，或年迈体虚，无水舟停，或阴血素亏，大便干涩难下者，峻猛攻下又恐伤正，不下则胃气不行，故采取这种既可致下又能补虚的导下法，甚为适宜。

实际上，不少润下作用的药物如蜂蜜、玄参、黑芝麻、当归、柏子仁、肉苁蓉、何首乌等都具有滋补之力，适用于年老、体弱、久病、产后所致津枯、阴虚、血虚便秘者。临床上根据病情变化、疾病转归，直接应用一些既能攻下(多为润下)又能补虚的药物，不论从作用机制还是药物配伍来讲，都可以肯定这种下法具备直接的扶正补虚作用，是补法和下法的有机结合。或者可以说这种方法是具有补虚作用的下法，与结论意义上的攻逐实邪的下法，以及补法既有区别，又相互关联。正如后世叶天士提出“腑宜通即是补”的“通下补气”论，主张用甘平或干凉濡润之品，如玉竹、天花粉、石斛、麦门冬等通降胃气，宜养胃阴，而不用辛开苦降或苦寒下夺之品以损胃气。这里所采用的通下补虚法，将下法和补法完美地结合在一起，已经很难区分这种治疗思想的具体实施过程究竟是属于下法还是补法了。这种应用师其意而不泥其方，是融合贯通后的自我创新，是对中医治法精髓的提炼和升华。

2 下法的间接补虚作用

所谓补虚，通过改善或加强或支持机体的功能，促进患病组织、器官的功能、代谢、形态结构等方面的改善或修复，增加免疫功能，提高抗病能力，即使人体调节内外环境的功能得到修复或增强，具备以上作用的方法称为补法。通下补虚论的提出很好地解释了这种间接的补虚作用。

张子和将《黄帝内经》和《伤寒论》中的下法的内涵及外延进一步扩大延伸，他认为凡是具备下行作用的方药都属下法，即“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气，凡下行者皆下法也”，同时主张“治病当论药攻”，用汗、吐、下三法祛邪，“邪去而元气自复”，正所谓“天之道，损有余而补不足”，故“不补之中有真补存焉”。这段理论精辟地论述了下和补的辩证关系，用下法祛邪只是一种手段，而达到的目的却是补，祛邪的下法是扶正补虚的一种更为积极有效的措施。“正气存内，邪不可干”，而一旦正虚邪实、邪未去而先投补则无异于以粮资寇，反之一味攻邪，则又成为无情打击，此时的最佳选择应是二者兼顾，即运用能够间接补虚作用的攻下方法，达到的目的便是“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌”。因此，任何一种治则的应用，所取得的作用应当验之于结果，而不是所采取的手段、方法。

立法既要有其原则性，又要有其灵活性。下法的补虚作用只是下法的变通应用，随着病势的进退、病症的兼夹，结合具体病情，配合其他法则，兼容并蓄，圆机活法，才能治无遗邪，获得良效。

讨论下法的补虚作用，是在广义下法的前提下进行的。将下法的作用进行有度有节的扩大，是为了防止临床上孤立片面、墨守成规的死守这种治法。要深入理解、熟练掌握下法的具体实质和特点，做到知常达变，触类旁通，才能更好地服务于临床。

现代预防保健学和医学美容学的兴起，为下能补虚论注入了新鲜的活力。下法能排除体内内毒素，降低脑血管压力，减少脑淤血及动脉硬化的产生，排除多种新陈代谢的废物等，现代医学、药学研究的成果，又为下能补虚这一古老理论注入了新的强大的生命力。

3 下能补虚作用的具体体现

3.1 通补阳明，增加胃肠动力 下法能通补阳明的观点以叶天士“腑宜通即是补”的思想为代表。李东垣强调脾胃为升降之枢，提倡脾气的升发，创补脾气、升清阳、散阴火诸法诸方，叶天士在此基础上又突出强调脾胃二者应加以区别，“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补”，“脾宜升则健，胃宜降则和”，在这些理论的指导下，叶天士进而提出“仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾”，另外“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。临床证见噫嗳、反胃、痞塞、便秘、腹胀者，多因胃虚气乱，浊气在上，变通为滞，由降反逆，此时恰当地运用下法顺应和帮助胃肠气机下降，调整了胃之受盛、大肠之传导、小肠之分清泌浊的功能活动，加强其对营养物质的吸收，达到补虚扶正的作用。

各种慢性虚损性病症表现出胃气虚弱、精神疲乏、食欲不振、纳而不化、腹胀闷不舒、呃气、便干便少等消化功能减弱，胃肠蠕动减慢的虚弱病情，均可根据具体情况配伍不同程度的润下、缓下、间接攻下等不同方式的下法，对促进胃肠功能的恢复及虚证的改善均有积极作用。大黄、槟榔等有下行作用的药物经现代药理研究证实有明显的促胃肠动力作用，能刺激胃肠道蠕动，排除胃的积滞和肠内的异常代谢产物，改善胃肠道的血液循环，降低胃肠道毛细血管的通透性，抗炎，促进胆囊收缩，增加胆汁分泌。恰当地运用下法来通补阳明胃腑，是促使胃气来复的一种重要治疗法则。

3.2 活血行气，恢复气血流通 人身贵在于气血，气血贵在于流通，恢复正常的气血运行即为补，故使用下法来活血行气是一种间接的补虚法。下法能恢复血气流通的理论，张从正论述较详，他指出“《内经》一书，惟以血气流通为贵”，而邪气侵袭是影响血气流通的根本原因，所以治疗当以祛邪为首要，而祛邪之法中，下法最为直接，“下者是推陈致新也”，通过下而能达到“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌”的目的，这些精辟的论述明确表达了下法可以促进气血运行，恢复气血功能，间接达到补气活血的作用。《素问·缪刺论》指出“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”，《伤科补要》也指出“瘀血停滞，或积于脏腑者，宜攻利之……先逐其瘀，而后和营止痛，自无不效”，这些论述中均提及用能攻能利的下法可活血行气，恢复气血流通。

下法是治疗跌打损伤所致瘀血证的有效而又迅速的法则之一，在跌打损伤证中，特别是伤及胸腹腰肋而导致血气流通障碍时，更应该根据瘀血蓄积的情况，配伍使用不同形式和程度的下法，张仲景的下瘀血汤、桃仁承气汤如是，后世复元活血汤亦如是，并且《医学发明》中复元活血汤在运用下法来活血行气时特别说明“以利为度，得以痛减”。在使用下法来活血行气、恢复气血流通的诸多用药中，大黄是颇为引人注目的一种药物。唐容川在《血证论》中治疗吐血指出“止血为第一要义”，“止血独取阳明”，主药用大黄，他认为“大黄一味，能推陈致新……凡属气逆于血分之中，致血有不和处，大黄之性，亦无不适”，对于十灰散的应用也十分强调说“其妙全在大黄降气即以降血”。《本草正》提到“大黄，欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服。气虚同以人参，名黄龙汤；血虚同以当归，名玉烛散。佐以甘草、桔梗，可缓其行；佐以芒硝、厚朴，益助其锐。用之多寡，酌人实虚，假实误用，与鸩相类”。上述论述既明确指出了大黄的下能补虚作用，同时告诫医家下能补虚只是下法变通应用，临床用之当谨慎。

3.3 急下存阴，顾护已损阴津 《温病条辨》指出“温为阳邪，最善发泄，阳盛必伤阴”，“温病最善伤阴”。在温病的发展过程中，几乎都存在不同程度的伤阴现象，所以温病学派创立了以顾护阴津为主的治疗思想，并贯穿于温病治疗的始终。

顾护阴津的治疗方法很多，应用下法顾护阴津的治则即是其中之一。在具体临床实践操作中，大概有以下几类方法：①甘寒润下养阴：温病发展过程中，热结于内，耗灼津液，只顾保津，则热结不除，津液难复。故治疗以甘寒微咸之品，既可润下通里泄热，又可甘寒育阴保津，此类法则以吴鞠通所创增液汤为代表，下法在其中充当了顾护阴津的重要角色。后人论述此方此法时称“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”。②急下存阴：如应用增液承气汤，一方面攻泄热势，釜底抽薪；一方面滋养津液，急下存阴。吴又可对于疫邪从膜原入里，热毒传胃，主张积极攻下，毫不犹豫，强调“急证急攻”，“勿拘于下不厌迟之说”，告诫医者“逐邪勿拘结粪”、“客邪贵乎早逐”、“凡下不以数计，有是证则投是药”，切勿中道生疑，不敢再用，以致留邪生变。

急下存阴是一种间接护阴法，即通过下法来消除伤阴的原因，以达到保护阴液不受其伤。“温疫可下者三十余证，不必悉具”。上述2种方法均在增液汤的基础上变化而来，增液汤中玄参咸寒润下为君，麦门冬甘寒滋润，生地黄滋阴壮水，纵观全方配伍，不下之中存真下之意，不补之中有真补之功，深入体现了温病的治疗精髓，同时也是下能补虚的典型方剂之一。

小结下能补虚论是广义上下法的灵活变通应用，拓宽了下法的适用空间。但是必须指出的是，任何一种法则只能建立在辨证的基础上，证是法的基础，法是证的归宿，根据辨证的结果，拟立正确的治疗方法，就能有的放矢，奏效卓著。下法应用得当，达到补虚的目的。但若辨证不清，一味猛攻，滥下无度，不仅不能行气活血补虚，反而耗气伤气。反之，该用下法而畏下如虎，坐失良机，甚则倒行逆施，亦必贻误病机，致微疴而成膏肓之变，滞痼而绝振起之望，临床当引以为戒。