陈 艳

颈部外伤是耳鼻咽喉—头颈外科急诊之一，颈部有咽、喉、气管、食管、颈部大血管、神经、甲状腺、颈椎等重要器官。由于此处无强硬的组织结构保护，则容易受到外来损伤［1］。颈部外伤病情危重、复杂，严重的呼吸困难、出血性休克危及生命，因此救治是否及时，方法是否正确，直接影响预后。我科2005～2012 年共收治颈部外伤患者30 例，治疗取得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30 例患者中，男23 例，女7 例，年龄8～77 岁，平均年龄28.9 岁。闭合性损伤10 例，开放性损伤20 例。致伤原因:车祸伤10 例，爆炸伤3 例，殴打伤8 例，他人刀割伤5 例，自刎伤4 例。伤后就诊时间:30 min～6 h。临床表现:咽喉部疼痛23 例，咯血13 例，声音嘶哑15 例，皮下气肿7 例，呼吸困难15 例，有休克症状10 例。损伤部位:甲状软骨板断裂8 例，环状软骨断裂3 例，气管裂伤4 例，食管裂伤2 例，甲状腺损伤4 例，喉返神经损伤2 例，颈外动脉损伤3 例，颈总动脉损伤1 例，咽部贯通伤2 例，气胸2 例，血胸3 例。其他部位复合伤5 例:颈椎骨折2 例，右下肢骨折1 例，脾破裂1 例，脑挫裂伤1 例。伴有较严重基础疾病7 例:4 例伴有严重的精神病，2 例伴有心率失常，1 例伴有糖尿病。

1.2 治疗方法 10 例闭合性损伤，其中实施非手术治疗3例，主要结合抗生素、止血药物、激素等进行治疗，行气管切开术7 例。20 例开放性损伤，其中实施单纯清创缝合术3 例，17例在接受了气管切开术后实施颈部探查，其中行下咽修复2例，喉成形8 例并放置喉模，气管修复4 例，食道修补2 例(请胸外科协同)，甲状腺缝扎4 例，对存在活动性出血的患者，在输血补液的同时，明确出血部位后进行止血，其中行颈外动脉结扎3 例，颈总动脉修补1 例(请普外科协同，我院无血管外科)。合并其他脏器损伤的，请相关科室治疗:颈椎骨折内固定术2 例，右下肢骨折复位1 例，脾切除1 例，胸腔闭式引流5例。4 例严重精神异常的患者请神经内科会诊药物治疗，2 例心率失常的患者，手术时请心内科会诊，控制心率，保证了手术的顺利进行，1 例糖尿病患者，給予降糖药物治疗，控制血糖。手术后患者均给予破伤风抗毒素、抗生素、激素、止血药物治疗，维持营养及水、电解质酸碱平衡，行气管切开、下咽食管修复、喉成形的同时给予鼻饲、气管切开护理。

2 结果

1 例严重脑挫裂伤患者于入院时死亡，19 例开放性损伤患者创口均一期愈合，1 例术后咽瘘，加强局部换药、抗感染治疗，2 周后治愈。2 例颈部外伤伴喉返神经损伤，后遗声音嘶哑。8 例放置喉模患者，均于术后2 月顺利拔除喉模。18例气管切开患者，11 例术后1～2 周顺利拔管，3 个月、6 个月拔管各3 例，1 例喉气管裂伤患者术后2 月拔除喉模，电子喉镜检查示:瘢痕形成，喉狭窄，未能拔除气管套管，建议外院二期喉整复，放弃治疗，带管出院。其余均恢复正常呼吸、吞咽及语言功能，痊愈出院。

3 讨论

颈部位置特殊，有着丰富的血管和神经，外伤伤及喉、气管和颈部大血管时常常危及生命，病死率15～20%［2］。颈部外伤多为合并伤，伤情复杂，病情危重，国内外许多学者都一致认为抢救生命为首位［3］。先处理致命伤，后处理非致命伤，先处理污染重的伤口，后处理污染轻的伤口。迅速快捷地建立和维持呼吸道通畅，防止窒息的同时及时止血、抗休克，抓紧完成各项必要检查，明确有无颅脑外伤、颈椎骨折、血气胸、肝脾破裂、内脏出血等，如合并有其它情况，应尽快邀请相关科室医生协同处理。

3.1 颈部大血管损伤的处理 急救:彭诗东等［4］认为要迅速将患者置于仰卧位，头转向伤侧，用拇指在胸锁乳突肌的前缘扪及搏动的颈总动脉，并将它压迫到环状软骨平面的第六颈椎横突上，并用敷料塞入伤口内，局部压迫止血，以达到减少出血的目的。抗休克:迅速补充血容量，若不能及时补血，可慎用缩血管药物暂时升压，有助于维持脑灌注压，维持冠状动脉血流，但决不能以此代替补充血容量。判断:以下情况有血管损伤，必须行探查术:(1)伤口处活动性出血;(2)低血压伴有伤口出血史;(3)口腔内有活动性出血，但未见口腔损伤;(4)扩大至颈部血肿;(5)上纵膈增宽;(6)由于气管受压引起气管移位;(7)上肢、颞浅、面部或视网膜动脉搏动消失;(8)颈部杂音;(9)进行性中枢神经功能障碍［5］。共识:颈外动脉、椎动脉和颈外静脉损伤只需简单结扎，颈总动脉或颈内动脉的损伤应力求避免结扎，而应争取修复，以免发生同侧脑组织缺血坏死、脑软化等严重并发症［6］。如破裂口难以修复而必须结扎时，宁可结扎颈总动脉而不能结扎颈内动脉。当颈内或颈外静脉损伤时，有发生气栓的危险，处理时应特别注意体位，一般选择平卧位。清创和修复动脉越早越好。

3.2 呼吸困难的处理 应放宽气管切开的指针，只要迅速准确地切开气管，呼吸困难就能缓解，气管切开术在颈部外伤治疗中有以下优点［7］:(1)预防或解除上呼吸道阻塞;(2)防止血液和渗出物流入气管，便于清除吸入气管内的血液与分泌物;(3)使喉部得到休息，促进伤口早日愈合;(4)有利于术后护理和下呼吸道管理，减少下呼吸道感染。因颈部损伤的部位不同，气管切开的部位也应发生改变，不能按常规切，但不能伤及喉部，以免发生喉狭窄［8］。开放性喉、气管损伤患者，出现呼吸困难危急时，王新春等［9］认为可由伤口直接插入气道，待气道通畅后立即行低位气管切开术。闭合性气管损伤患者，王梅英等［10］认为，经鼻或气管插管有极大的危险性，行手术探查插管时要慎重，如果条件允许，可以先做气管切开。

3.3 闭合性喉气管损伤的处理 Reece 等［11］认为呼吸困难、皮下气肿、声嘶、咯血等症状是诊断颈部外伤合并有喉气管损伤的依据。当颈部外伤检查时，发现颈部皮下气肿、血肿要考虑喉气管损伤可能，观察时要注意皮下气肿、血肿的范围及患者呼吸困难有无进展，若逐渐加重，应及时行气管切开喉腔探查，以免发生迟发性喉梗阻呼吸危象。如情况允许，应尽早行喉部检查，若间接喉镜检查不成功，可采用纤维喉镜或颈部CT 检查，以明确喉软骨及气管的损伤程度。如考虑或发现有气管断裂伤，则切勿在手术时使患者颈后伸，以防气管断端的近心端缩入胸腔导致患者突然窒息死亡或使手术更加困难。

3.4 伤口的处理 最好在24 h 内手术［12］。清创时应彻底清除伤口内污物及异物。尽量保留组织，不要修剪过多，破损的粘膜要尽量保留，对位严密缝合，防止内外相通，从内向外将破损组织尽量复位，逐层缝合。断裂的软骨如切缘整齐，软骨膜完整，可缝合喉腔内的粘软骨膜后，再缝合外面的软骨膜，而软骨本身不必缝合，若软骨膜已失去缝合条件，亦可将断裂的软骨用钢丝缝合固定，对于会厌软骨切断者，要注意其解剖位置，缝合于正常位置，以免倒覆喉部入口，影响呼吸。喉部软骨多处折碎者，极易离位，在手术过程中尽量保留软骨的碎片，妥善复位固定，以防止将来形成瘢痕组织。如喉部损伤严重，在缝合固定前，在喉腔内放置喉模，保留2 月后从口内取出。

3.5 术后的处理 颈部外伤特别是开放性外伤，术后要应用足量的抗生素预防感染，外伤后24 h 内常规应用破伤风抗毒素，对于喉气管损伤者要经鼻饲管给予高热量流食，以保证营养，促进伤口愈合。对于咽喉气管损伤同时伴有血管损伤者，要注意观察有无唾液中混有血液或周期性咯血，在伤后5～16 d 之间如有反复少量的出血、伤口疼痛或疼痛加重，是继发性出血的先兆，甚至是大血管可能发生致死性大出血的信号，须提高警惕。术后应平卧位，头垫高10～20 度，避免头颈左右摆动，加强气管切开护理。

3.6 并发症的处理 颈部外伤的并发症主要有皮下气肿、纵膈气肿、气胸、咽瘘、喉狭窄等，皮下气肿的病人多数数日内可消退，纵膈气肿可从气管切开处沿气管前筋膜向下剥离排气，气胸则须进行胸腔闭式引流，咽瘘多因局部感染严重、组织缺损过多或缝合不严密造成，必要时可行颈部转移皮瓣修复，早期禁食、鼻饲也是防止咽瘘的重要措施之一。喉狭窄多见于严重喉软骨损伤或继发感染者，一期仔细地清创缝合和放置喉模及适时拔除气管套管是防止喉狭窄的关键。

总之，对颈部外伤的急救处理，需要广泛的解剖学、急救复苏和头颈外科知识，需各科医师与耳鼻咽喉—头颈外科医师通力合作，在处理颈部外伤时，一定要做出正确的诊断，根据病情做全面的考虑，对每一个环节、部位都不要遗漏，并做出相应的处理，才能最大限度降低颈部外伤患者的死亡率，减少并发症的发生。

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