张银瑞 张会芬 石晓娜

麻疹是儿科的常见病和多发病，是一种具有高度传染性的急性出疹性呼吸系统传染病，典型临床表现为呼吸道卡他症状、畏光流泪结膜炎、口腔黏膜斑、全身斑丘疹，严重者可发生重症肺炎、ARDS等并发症危及生命。麻疹患儿是唯一的传染源，从潜伏期末到出疹后5 d内，患儿的结膜和呼吸道分泌物、尿液和血液，特别是白细胞内均有此病毒，主要通过直接接触和呼吸道分泌物飞沫传播，儿童普遍易感，患过麻疹后有持久免疫力，6个月内的婴儿可受母体抗体的保护。由于麻疹疫苗接种后，麻疹的自然感染力下降，育龄妇女抗体水平降低，对婴儿的保护能力下降，故近几年来8个月前婴儿发病率有增加趋势。笔者总结了32例儿童麻疹合并重症肺炎呼吸衰竭患者的护理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2009年12月～2013年5月共收治32例麻疹合并肺炎呼吸衰竭患儿，男23例，女9例。年龄1.5个月～6岁，平均10个月。19例气管插管上呼吸机治疗的患儿中7例发生ARDS，2例合并纵隔气肿、皮下气肿、气胸，请外科给予皮下切开排气及胸腔闭式引流，10例给予气管插管常规治疗，平均上机日14 d，13例给予持续正压通气(CPAP)治疗。患儿表现为精神差、发热、皮疹、咳嗽、喘息、呼吸困难，皮疹程度不一，口腔黏膜均有麻疹黏膜斑。

1.2 治疗方法 根据病情使用无创CPAP给氧或小潮气量机械通气治疗;合理使用抗生素，给予清热解毒药物，给予甲泼尼龙琥珀酸钠或氢考琥珀酸钠静脉输入;并给予干扰素、布地奈德盐酸异丙托溴胺雾化，磷酸肌酸营养心肌及静脉用免疫球蛋白、胸腺肽支持治疗。免疫球蛋白抗感染作用主要是中和病原体，激活补体，促进细胞吞噬功能，提高和调节免疫反应的能力，增加机体抗感染防御机能。特别对2岁以下患儿，服用维生素A治疗，静脉补液保证充足的液体入量;恢复期有闭塞性支气管炎表现者给予中药肺部理疗。

2 护理

2.1 密切观察病情变化 使用心电监护仪，监测患儿生命体征变化及血氧情况;观察患儿面色及神志变化，备好抢救药物及设备，保持静脉液路通畅，如有呼吸困难、发绀、心率快等表现及时通知医师并配合医师救治。对于出现气胸及皮下气肿患儿，需皮下切开排气，行胸腔闭式引流，观察发绀状况及皮下气肿有无好转，保持引流通畅。根据病情需要给予咪达唑仑及芬太尼上泵静点镇静镇痛时，注意血压变化，随时调整泵入速度并保持药物的持续性。

2.2 呼吸机参数调节 本组机械通气患儿分别采用压力调节容量控制通气(PRVC)模式，参数 VC 6～8 ml/kg，PEEP 5～12 cmH2O，给氧浓度40% ～50%，RR 30～42次/min;高频振荡通气，平均压15～20 cmH2O，振幅35～45 cmH2O，频率8～12 Hz;压力控制模式参数PEEP 5～12 cmH2O，给氧浓度40% ～50%，RR 30～38次/min，遵医嘱及时采集血气标本为参数调节提供依据。维持经皮氧饱和度88%以上，宜视情况逐渐下调吸氧浓度，因小潮气量机械通气有利于组织供氧，避免患儿对呼吸机产生依赖造成撤机困难［1］。

2.3 呼吸道管理 给患儿妥善固定气管插管，经常观察固定牢靠性，防止固定胶布与插管间因潮湿而滑脱造成脱管，观察并保持插管的深度，使用好牙垫及约束带以保持人工气道通畅。麻疹肺炎多为间质性肺炎，咳嗽烦躁容易致气胸、皮下气肿，拍背吸痰应视病情而定，如患儿血氧饱和度在88%以上，痰液白色稀薄，可适当减少吸痰，因吸痰易刺激咳嗽并发气胸;患儿合并气胸、皮下气肿后拍背力度减小或暂不拍背。吸痰时，吸痰管型号要合适，规范吸痰操作。应经常变换体位可减少肺部淤血和防止肺不张［2］。

2.4 一般护理 患儿卧床休息至皮疹消退、症状消失，病房要安静，温度、湿度适宜，空气新鲜，经常开窗通风，不宜直吹患儿;拉上床帘避免强光刺激患儿眼部;给患儿多喂热水利于毒素排出及退热，促进血液循环利于透疹;及时清除患儿眼部分泌物，涂红霉素眼膏保护;床单整洁干燥，无碎屑，穿柔软浅色纯棉内衣，勤换尿布及衣物，保持皮肤清洁;出疹期或退疹后常有皮肤瘙痒，给予温水擦浴，可以擦炉甘石洗剂并剪短指甲以免抓破皮肤。

2.5 心理护理 护士经常抚触患儿，增强患儿安全感，使患儿精神愉悦，促进早日康复。即使婴儿无语言能力，在操作前都要以温柔的语言与之沟通。多与家长沟通，给家长讲解疾病的健康知识，取得家长的理解支持以利于家长探视时传递给患儿，使患儿保持良好的状态配合治疗。

2.6 隔离措施 医务人员进入麻疹病房戴外科口罩，为患儿检查前后均洗手，听诊器麻疹病房专用且每日用500～1000 mg/L含氯消毒剂擦拭，房间每日使用空气消毒机消毒，每日2次，每次6 h，也可开窗通风2次，每次60 min，房间物体表面及地面每日用含氯消毒剂擦拭。患儿的生活垃圾按医疗废弃物处理。

2.7 发热的护理 密切观察体温变化，患儿在前驱期尤其是出疹期体温大于38.5℃需对症退热，可用温湿毛巾湿敷于前额或温水擦浴，忌酒精擦浴与冷敷，或给退热剂如布洛芬或对乙酰氨基酚服用，给患儿多饮水，注意避免患儿着凉。密切观察病情变化，及早发现并发症。

2.8 饮食护理 发热期给予清淡易消化的流质饮食，少量多餐;多喂温开水及热汤，有利于排毒、退热、透疹［3］。保证患儿营养，给予易消化富有蛋白质和维生素的流食或半流食，注意补充水分，摄入过少者给予静脉补液。

2.9 口腔护理 气管插管者每日生理盐水清洗口腔4次;口唇干裂者，局部涂以消毒石蜡油;有溃疡者，用生理盐水清洗口腔后涂以康复新液效果较好。

3 结果

经积极治疗与精心护理死亡5例，放弃治疗5例，22例治愈出院。

4 讨论

肺炎是麻疹最常见的并发症，患儿肺组织发育不成熟，易遭受麻疹病毒的侵袭，加上新的感染［4］，细菌或病毒感染可使气管黏膜及肺组织损伤，加之痰液黏稠阻塞细支气管，病情往往很重易发展到重症肺炎，而出现局限性肺气肿、呼吸衰竭。因剧烈咳嗽时肺内压增高，导致气管黏膜或肺泡破裂而引起皮下及纵隔气肿发生，对气胸、皮下气肿给予皮下切开排气、行胸腔闭式引流患儿，保持静脉液路通畅至关重要，同时密切观察紫绀状况，观察患儿的生命体征，根据医嘱合理调节呼吸机参数，注意患儿发热护理及饮食护理等是儿童麻疹合并肺炎呼吸衰竭患儿最重要的护理措施。此外，夯实基础护理配合心理护理使患儿身心愉悦可提高麻疹合并肺炎呼吸衰竭患儿的治愈率。

［1］魏育生，张爱平，郑玉琼，等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭小潮气量机械通气治疗［J］.四川医学，2008，29(5):525 －527.

［2］周美兰.麻疹患者并发脏器损害的发生情况分析和护理［J］.护理学报，2007，14(10):52 －53.

［3］护理学专业(中级)/卫生专业技术资格考试专家委员会编写.卫生专业技术资格考试指南［M］.北京:知识出版社，2001:9.

［4］胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2002:729，1269.