董芳芳 戚健 张伟

子宫切口瘢痕妊娠是一种罕见的特殊部位妊娠，近年来随着剖宫产率的增加及超声技术的发展，其诊断率逐步提高，治疗方式也各异，包括保守治疗与手术治疗，其中子宫动脉栓塞术联合清宫术被认为是效果最好的治疗方式，但同一患者二次瘢痕妊娠行两次介入治疗实属少见。本文就本院收治的2例二次瘢痕妊娠病例进行回顾性分析如下。

1 病例资料

例1.女，35岁。因药物流产后12 d，阴道出血2 d于2012年10月13日第1次入院。平素月经规律，末次月经2009年3月8日，患者自9+个月前剖宫产后，月经尚未恢复，孕4产2，分别于2000年、2010年孕足月剖宫产1婴，于2007年人工流产1次。阴道检查:阴道畅，内可见少量暗红色血，子宫前位，增大如孕2个月大小，质软，轻压痛，双附件未触及明显异常。盆腔彩超:宫腔下段不均质回声(44 mm×31 mm×18 mm)，血HCG:23 216 mU/ml。于2010年10月14日行双侧子宫动脉介入造影栓塞术，造影示:双侧子宫动脉增粗，子宫下段增宽局部染色浓密伴出血灶，范围2.3 mm×2.8 cm，血流极丰富，给予MTX 100 mg灌注后栓塞双侧子宫动脉。于2012年10月15日行B超引导下清宫术，清出积血及蜕膜样组织约10 g，可见绒毛，术中出血少。清宫后第3天查血HCG:294.7 mU/ml，出院。因停经38 d，阴道褐色出血7 d，B超提示子宫瘢痕妊娠不除外，于2011年7月15日第2次入院。末次月经2011年6月20日，阴道检查:阴道畅，内有少量褐色血，子宫饱满，无压痛，双附件未触及明显异常。盆腔彩超:早孕，胚胎存活，待除外瘢痕妊娠。血HCG:54 816 mU/ml。于2011年8月1日行双侧髂内动脉前干介入造影栓塞术，术中见:双侧子宫动脉显示不清，子宫峡部增宽，下段不均质染色，可见髂内动脉前干细小分支向病灶供血，给予MTX 100 mg灌注后，栓塞双侧髂内动脉前干。于2011年8月2日行B超引导下清宫术，清出机化妊娠组织约20 g，B超下见瘢痕处少量出血，清宫当日阴道出血同月经量，次日出血明显减少，清宫后第3天，血 HCG:533 mU/ml，出院。

例2.女，30岁。因停经40 d，少量阴道出血3 d于2011年9月6日第1次入院。平素月经规律，末次月经2011年7月27日，孕6产1，2009年孕足月剖宫产1婴，人工流产3次，药物流产1次。阴道检查:阴道畅，内有少量暗红色血，子宫前位，饱满，质软，无压痛，双附件未触及明显异常。盆腔彩超:宫腔下段妊娠囊(28 mm×14 mm×5 mm)，待除外瘢痕妊娠。血HCG:22 106 mU/ml。于2011年9月8日行双侧子宫动脉介入造影栓塞术，术中见:双侧子宫动脉增粗，子宫稍大，峡部增宽，下段局部可见不均质染色，给予MTX 100 mg灌注后栓塞双侧子宫动脉。于2011年9月9日行B超引导下清宫术，清出绒毛及妊娠组织约10 g，出血少。清宫术后第1天血 HCG:4 508 mU/ml，于清宫后第3天出院。因停经42 d，阴道出血12 d于2012年7月25日第2次入院。末次月经2012年6月13日。阴道检查:阴道畅，内有少量暗红色血，子宫前位，饱满，双附件未触及明显异常。盆腔彩超:宫腔下段可见28 mm×10 mm×10 mm的妊娠囊样不规则无回声区，下缘达切口瘢痕处，距对应浆膜层约2 mm，血HCG:74 936 mU/ml。于2012年7月26日行左侧子宫动脉介入造影栓塞术，术中见:左侧子宫动脉稍细，子宫稍大，峡部增宽，下段局部可见不均质染色，未见右侧子宫动脉显影，未见盆腔内其他血管向病灶供血，给予MTX 50 mg灌注后栓塞左侧子宫动脉。于2012年7月28日行B超引导下清宫术，清出绒毛及妊娠组织约60 g，出血少。清宫后第1天查血HCG:3 716 mU/ml，于清宫后第3天出院。

2 讨论

子宫切口瘢痕妊娠是剖宫产术后严重远期并发症之一，潜在子宫破裂及致命性阴道出血风险，其发病率有升高趋势，包括如下原因:(1)剖宫产率增高;(2)超声诊断技术的提高;(3)临床医师对该病的认识提高;(4)剖宫产手术缝合方式的改变［1］。病史、超声检查联合血HCG测定是目前最常用的诊断方法。子宫动脉栓塞术联合清宫术的一次性成功率明显高于其他治疗方法［2］，若治疗后仍有阴道出血较多，血HCG水平持续不降或下降缓慢、下降后反弹者或清宫后包块增大者，可开腹行局部病灶切除术［3］。

子宫动脉栓塞的理论基础是子宫动脉血管网具有大量的交通吻合支［4］。有报道称在栓塞双侧子宫动脉后进行卵巢动脉和阴部内动脉造影时，可发现子宫从上述动脉中获得少量血供［5］。子宫动脉起源于髂内动脉前干，于子宫外侧约2 cm处横跨输尿管至子宫侧缘，分为上、下两支，上行支又分为宫体支、宫底支、卵巢支及输卵管支。子宫动脉栓塞术中多选择较粗的子宫动脉上行支进行栓塞，因子宫动脉血管网存在较多的交通吻合支，最重要的是子宫-卵巢动脉吻合支，若栓塞不当，有可能出现卵巢功能减退甚至衰竭，影响月经及生育功能。瘢痕妊娠介入术中应用明胶海绵栓塞比较普遍，对人体几乎无抗原性，来源充足，容易制备，吸收时间14～90 d［6］。对于明胶海绵吸收时间问题，各家报道不一，有报道称在手术过程中采用直径1～3 mm的明胶海绵颗粒，可形成机械性栓塞，还能将血小板产生凝聚作用，纤维蛋白沉淀，形成血栓，且明胶海绵通常于术后1～3周内吸收，3个月完全吸收，子宫动脉再通，对子宫功能影响不大［7］;有报道称子宫动脉栓塞术后对子宫影响较小，中等直径的明胶海绵颗粒3～4周后吸收［1］;亦有报道称栓塞所用明胶海绵于栓塞4～6周可自行吸收，且子宫存在侧支循环，不会导致子宫坏死［8］。

本文所报道2例瘢痕妊娠患者4次治疗方式均采取介入治疗联合清宫术，清宫术中均未出现大量出血，手术效果可，患者恢复快，住院时间短，充分证实了介入治疗，术中给予MTX动脉灌注，能降低胚胎活性，有效控制清宫术中出血，联合清宫术，为治疗瘢痕妊娠行之有效的治疗方案;2例患者第1次子宫动脉栓塞后，月经无明显改变，仍能正常受孕，明确了应用明胶海绵栓塞子宫动脉对子宫影响较小，不影响再次受孕;2例患者第二次介入术中子宫动脉细小、闭塞，有侧支循环向子宫供血，以致病例1行双侧髂内动脉前干栓塞，病例2仅行左侧子宫动脉栓塞，证实了子宫动脉栓塞术后有侧支循环建立向子宫供血，明胶海绵吸收速度及子宫动脉复通情况因人而异，因对于侧支循环不能彻底栓塞，术后清宫时仍有大出血可能。

综上所述，介入治疗联合清宫术为治疗瘢痕妊娠行之有效方法，但对于二次瘢痕妊娠患者，若仍采取介入治疗，因存在第一次栓塞术中明胶海绵吸收及侧支循环建立问题，有可能第二次栓塞效果不佳，仍存在阴道大出血隐患，应向患者及其家属交待清楚。据统计，剖宫产术后5年内瘢痕妊娠发生率较高，所以近期内有效避孕很有必要［9］。临床意识有责任降低剖宫产率及指导剖宫产后的避孕以降低瘢痕妊娠的发病率。

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5 陈春林，刘萍.血管性介入治疗在妇产科应用的优势及可能的缺憾.中国实用妇科与产科杂志，2007，23:594-596.

6 王绍光主编.实用妇产科介入手术学.第1版.北京:人民军医出版社，2011.37.

7 肖帆，刘凌芝，胡晓玲，等.双侧子宫动脉栓塞术和B超监护下清宫术联合治疗剖宫产切口妊娠42例分析.中国妇幼保健，2012，27:3346-3347.

8 潘峰熊斌，梁惠民，郑传胜，等.双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床观察.中国妇幼保健，2012，27:3339-3342.

9 孙海霞，那晓丽，李冬华，等.剖宫产术后子宫瘢痕早期妊娠12例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2012，15:82-83.