刘建峰 侯凯 李辉 张峰 李鹏 井山泉

症状性椎基底动脉狭窄的患者致死率及致残率极高。椎动脉起始部狭窄占缺血性脑血病25% ～40%［1］。单纯的内科药物治疗难以改变已经形成的血管形态。随着血管内支架技术的进步和介入治疗经验的积累，椎动脉支架成形术逐渐显现出比单纯药物治疗更大的优势［2］。对我中心2004年4月至2012年6月73例症状性椎动脉起始部狭窄患者术前、术后随访资料进行回顾性分析，探讨椎动脉支架成形术对改善症状性椎动脉起始部狭窄患者神经症状和临床预后的可行性、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河北省神经介入诊疗中心2004年4月至2012年6月73例症状性椎动脉起始部狭窄患者。其中男51例，女22例;年龄48～82岁，平均(62.2±11.8)岁。其中主要表现为后循环症状、体征63例;合并前循环症状、体征的有10例。合并原发性高血压66例，合并糖尿病42例，合并冠心病9例，合并高脂血症37例。有吸烟史患者49例。73例位于椎动脉起始部，19例患者伴有双侧椎动脉起始部重度狭窄，12例合并一侧颈内动脉起始部中重度狭窄。

1.2 入选标准与排除标准 入选标准:(1)狭窄率大于50%的症状性椎动脉起始部狭窄患者;(2)患者及家属知情同意。排除标准:(1)3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者;(2)血管完全闭塞;(3)严重的心、肝、肾疾病者;(4)患者或患者家属不同意。

1.3 围手术期准备与处理 记录每个患者一般情况，常规血液生化检查，术前进行颈部血管彩超和(或)头颈部CTA、MRA检查，了解颈部及颅内血流情况。常规进行全脑血管造影检查，了解脑动脉的狭窄部位、长度、程度、病变处血管的走行、病变血管供应区的侧枝循环情况并且评价狭窄处斑快的稳定性;分析椎动脉狭窄与患者症状的关联性、支架成形术的风险、效益比等。所有患者择期进行手术，急性脑梗死患者药物保守治疗至少2周病情稳定后考虑介入手术治疗。术前3～5 d服用阿司匹林300 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。术前2 h起，持续静脉泵注尼莫地平。药物控制血压、血糖，他汀类药物控制血脂，患者围手术期以及术后戒烟。

1.4 手术方法及术后处理 经股动脉穿刺，置6F股动脉鞘。术中局麻操作便于观察病情。对于伴有颈内动脉中重度狭窄及高血压控制不理想的患者给予全麻。术中给予全身肝素化，使活性凝血时间(ACT)维持在250～300 s。行主动脉弓及全脑血管造影，将6F导引导管头端置于目标椎动脉侧锁骨下动脉近端，微导丝通过狭窄段，微导丝的头端一般要到达椎动脉V2～V3段，重度狭窄患者先行球囊预扩张，然后以微导丝引入球囊扩张支架通过狭窄段，经造影明确支架定位准确后，缓慢以压力泵扩张球囊完全释放支架。支架释放后经导引导管造影，观察管腔内通畅情况。支架置入后残余血管狭窄 ＜20%为手术成功。术后在重症监护病房持续监护24 h，观察患者神经系统的症状和体征，监测心率和血压变化;术后服用阿斯匹林肠溶片300 mg/d，1周后改为100 mg/d，长期服用，波立维75 mg/d，持续6～12个月。

1.5 随访 在术后1、3、6、12个月分别临床随访1次，1年后为6个月至1年随访1次，记录卒中病史及症状改善情况。随访包括椎动脉彩超、TCD、CTA及DSA等检查。DSA显示血管狭窄程度大于50%即可判断为支架内再狭窄。临床随访按Malek评分法评定［3］:1分(极好):指随访期内无神经缺损和椎基底动脉缺血症状;2分(好):指无神经缺损，在3个月内椎基底动脉短暂缺血发作不超过1次;3分(较好):指有轻微的神经缺损，每个月的椎基底动脉短暂缺血发作不超过1次;4分(差):指神经学状况无改善和(或)椎基底动脉缺血症状呈持续性;5分:任何原因引起的死亡。

2 结果

73例患者共放置73枚球扩式支架;12例伴有颈内动脉狭窄的患者同时置入12枚自膨式支架。19例患者伴有双侧椎动脉起始部重度狭窄，12例椎动脉狭窄的患者伴有一侧颈内动脉中重度狭窄。14例行预扩张。手术成功率100%。术前平均狭窄率为(80.3±12.4)%，术后剩余狭窄率(4.2±2.7)%。与术前相比，症状消失与改善70例，症状改善率95.9%。无严重神经功能恶化及死亡病例发生。出现支架内超过50%再狭窄4处(5.48%);Malek评分1分者61例，2分者8例，3分者1例，4分者3例。

3 讨论

椎动脉狭窄主要由于动脉粥样硬化性斑块引起。随着斑块的增大可以造成椎动脉闭塞。微小斑块的脱落还可引起后循环栓塞，出现严重的神经系统功能障碍甚至危及患者生命。药物治疗只能延缓斑块增长的速度。椎动脉内膜剥脱、静脉补片血管成形术的过高并发症限制了这些术式的开展。椎动脉支架成形术通过支架的覆盖能够有效地防止粥样硬化斑块脱落，球扩式支架的置入可以使狭窄处管径迅速恢复接近正常，不但能够改善后循环的血供，还避免了后循环缺血性卒中的发生，提高了患者的生存质量。SSYLVIA研究结果显示症状性椎动脉狭窄患者单纯药物治疗，每年脑卒中的风险为10% ～24%。而进行支架成形术后30 d内的脑卒中风险为6.6%，1年内脑卒中风险为7.3%［4］。我中心73例患者经椎动脉支架成形术后椎动脉狭窄率均降低到20%以下，治疗后与治疗前比较狭窄程度有明显改善，随访病例症状改善率95.9%。这些结果验证了了椎动脉支架成形术对于治疗症状性椎动脉起始部狭窄患者的有效性。

长期高血压动脉粥样硬化的患者弓部血管往往迂曲严重，椎动脉起始处狭窄通过弓上操作路径复杂，可以考虑经病变侧桡动脉穿刺操作。动脉粥样硬化性椎动脉狭窄的患者往往还伴有颅内其他部位多支血管的狭窄。本组病例有19例患者伴有双侧椎动脉起始部重度狭窄。双侧后循环供血欠佳的患者往往伴有颅内前循环的部分代偿及侧枝循环的建立，以便缺血区脑组织获得维持基本组织代谢所需的血液供应。对于伴有双侧椎动脉起始部重度狭窄的患者，我们不建议双侧椎动脉同时置入支架纠正狭窄，此时恢复优势侧椎动脉血供更为重要。如果刻意强调恢复双侧血供，无疑增大了手术操作的风险及颅内灌注压突破、出血、栓塞事件的发生。另外，对于重度椎动脉狭窄的患者先用直径2.0 mm或2.5 mm，长度足以覆盖斑块的小球囊进行预扩张，球囊的充盈尽量缓慢，轻度扩张狭窄段血管，便于支架输送器顺利通过狭窄部位，这样降低了支架输送过程中斑块脱落造成栓塞远端颅内血管的风险。支架释放后如果狭窄程度仍较严重或者支架没有嵌入斑块可以进行后扩。但是尽量避免后扩，因为后扩时支架网眼对斑块切割容易造成小斑块脱落。如果椎动脉管径超过3.5 mm，靶病变通过超声评价为溃疡性，可以考虑应用栓子保护装置［5］。

本组病例中12例患者伴有一侧颈内动脉中重度狭窄。对于此类前后循环供血较差的患者评估患者临床症状与责任血管的关系非常重要。由于患者颅内灌注不足出现的前后循环缺血症状往往同时存在，可以考虑同时进行椎动脉和颈动脉支架置入术。最好采用全身麻醉，术中、术后血压的管理非常关键，尽量将基础血压控制在原收缩压3/4水平，舒张压小于90 mm Hg，术后进行严密的神经监护。密切观察灌注压突破综合征的出现。

椎动脉支架成形术后支架内再狭窄也是我们关注的一个问题。各个中心报道的椎动脉起始部支架置入术后再狭窄情况差别较大。田朝晖等［6］随访84例椎动脉狭窄血管内支架成形术患者再狭窄发生率5.95%。郑宇等［7］报道144例椎动脉起始部支架置人术后再狭窄率26.4%。我们这组资料术后随访支架内超过50%再狭窄4处，发生率5.48%。不同报道的再狭窄发生率不同，考虑与手术者操作经验部分相关。手术操作时支架置入近端向锁骨下动脉伸出2～3 mm，远端超过病变远端3～5 mm，如果向锁骨下动脉伸出过多，则会增加再狭窄的风险［7］。我们的手术操作均有介入手术操作经验的同一位医师进行。手术中我们严格按照规范进行操作，这样就可以减少手术操作因素造成的支架内再狭窄。

椎动脉支架成形术后支架内再狭窄的发生除了椎动脉解剖学特征、患者自身因素、手术操作因素、支架本身特性外还有一些引起再狭窄的相关因素。赵慧玭等［8］通过多因素分析认为合并颈内动脉狭窄和使用裸支架会增加术后再狭窄，术前后循环症状为主和合并对侧椎动脉起始部狭窄可能会增加再狭窄。杨玉峰等［9］研究症状性椎基底动脉狭窄患者支架置入术后再狭窄相关因素分析显示糖尿病是术后再狭窄的预测因素。我们也正在进一步研究引起支架内再狭窄的相关因素以便为防止支架内再狭窄的发生提供临床参考。

椎动脉粥样硬化性狭窄是不断演变的复杂病理生理过程，单纯的椎动脉支架成形术不可能达到防治卒中的最终目的，必须与内科药物治疗相结合才能达到最佳效果。我们采取药物与规范的神经介入治疗，明显提高了中重度椎动脉狭窄的患者临床预后。随访结果也进一步证明了椎动脉支架成形术对于改善缺血性脑血管病患者神经症状的安全性、有效性。

1 Albuquerque FC，Fiorella D，Han P，et al.A reappraisal of angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis.Neurosurgery，2003，53:607-616.

2 Weber W，Mayer TE，Henkes H，et al.Efficacy of Stent angioplasty for symptomatic stenosis of the proximal vertebral artery.EurJ Radiol，2005，56:240-247.

3 Malek AM，Higashieda RT，Phatouros CC，et al.Treatment of Poxterior circulation ischemia with extracranial percutaneous balloon angioplasty and stent placement.Stroke，1999，30:2073-2085.

4 SSYLVIA Study Investigators.Stenting of Symptomatic Atheroselerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries(SSYLVIA):study results.Stroke，2004;35:1388-1392.

5 Wehman JC，Hanel RA，Guidot CA，et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease:Indications for Intervention，Endovascular Techniques，Short-Term and Long-Term Results.Interv Cardiol，2004，17:219-232.

6 田朝晖，唐文雄，张志勇，等.280例颅外脑血管狭窄的血管内支架成形术的疗效观察.中日友好医院学报，2012，26:131-137.

7 郑宇，张鸿祺主编.脑血管疾病与神经介入技术.第1版.北京:人民卫生出版社，2011.412.

8 赵慧玭，李慎茂.椎动脉起始部支架置入术后再狭窄的发生情况及影响因素.中华放射学杂志，2013，1:73-76.

9 杨玉峰，张殿印，侯玉芹.症状性椎基底动脉狭窄患者支架置入术后再狭窄相关因素分析.中国实用神经疾病杂志，2009，12:13-15.